НМК и повторный ОИМ
 

Интересно, а какая принципиальная разница между повторным НМК и повторным ОИМ? Если пациенту под 80 и его прихватил во второй раз Иван Макарыч, шо его тоже дома оставить?
Ну это я так, утрирую. В принципе, на каждом вызове надо действовать по ситуации, и не только во благо болному, но и во благо себе. Необходимо тщательно поговорить с родственниками или опекунами, объяснить все плюсы и минусы госпитализации в корридор неврологического отделения. Не все родственники тупой и ещё тупее, главное, доходчиво всё объяснить, можно и про мзду в приёмнике мягко так намекнуть, что, мол много-то и не надо, главное, чтобы врач в приёмном на той же ноте попался. Могу ещё лучше вариант предложить. Оформляете отказ от госпитализации, говорите родне, чтобы за 2 часа обзвонили всех знакомых врачей, работающих в больнице (если они имеются в наличии), если нет таковых, то можно предложить самому активному родичу слетать в ближайший стационар и договориться лично, и так, чтобы его престарелого папу, маму, дедушку, бабушку не скинули в корридор. Подкалываете того-сего и говорите, что ровно через 2 часа приедете на актив, и чтобы оне ужо были готовы с принятием решения.

Согласна,что с ОНМК пациент должен быть обязательно госпитализирован,независимо от возраста.По крайней мере должна быть предложена госпитализация.Чаще всего при повторных инсультах они сами не хотят ехать в больницу.Одного раза им было вполне достаточно. Приехали как-то к бабушке :25дней как произошёл повторный инсульт.родственники вызывали ей врачаОстаточные,лечилась дома,Но почему то гемипарез не проходил,моторная дисфазия как была,так и осталась.Решили,что пора им в больничке подлечиться.По настоянию родных пришлось увезти. Конечно же,для них это была всего лишь субботняя прогулка!Вопрос:мы должны госпитализировать ОНМК в восстановительный период?По-моему острый период заканчивается через 3 недели,а далее всё в руках участкового.

Ну в общем спец.бригад у нас нет. Родственники впали в истерику и никакие беседы не помогли. Больная умерла в стационаре через несколько часов.Конечно моя вина-нужно было более спокойнее и терпимее с ними беседовать, все обьяснить более спокойно.
Для транспортировки больных с ОНМК в стационар существует всего два абсолютных противопоказания - терминальное состояние и атоничная кома (3 балла по Глазго). Все остальные противопоказания - относительные. А возраст больного вообще к медицинским показаниям или противопоказаниям не относится (80-тилетняя бабушка может быть намного здоровее 50-тилетнего инвалида). А вообще, тенденции таковы, что стационары хотят лечить молодых, богатых и. ЗДОРОВЫХ.

У нас в одном из стационаров в отделении неврологии организована "инсультная единица" -- ИТ для первичных ОНМК с возможностью тромболиза и т.д. П/п для тромболиза при инсульте -- возраст >80 лет (не считая обычных п/п).
А что касается "везти-не везти", то конечно, все делается, исходя из оценки ситуации на вызове, но наличие или отсутствие мест в больнице -- это не проблема СП. Мы запрашиваем центр на предмет госпитализации пациента с определенным диагнозом и везем, куда говорят. Ну, а общение с врачами "приемника" - это часть нашей работы, никуда не денешься.

У нас, стационар, требует в/в введения магнезии капельно, иначе, кричат, что мол помощь оказана не была, как с ними разговаривать не представляю, подскажите
Вот еще сегодня-В три часа ночи госпитализирую мужчину 44 года. постепенный левосторонний парез.
Сознание ясное, адекватен.АД 130/90.
Деж доктор ,женщина преклоннопенсионного возраста долго мне выговаривает и обьясняет что это у него от вина и парез у него уже был и человек с инсультом не может не ”лежать“ то есть это не острое состояние. Но я то этого больного знаю, у него точно онмк.
Так мне хотелось громко поругаться на весь приемный покой-ПОКОЙ НАРУШИЛИ.
Как надоел этот дурдом!

Можно не выслушивать, можно в ответ высказать свое мнение, только такой обмен репликами -- это пустое сотрясание воздуха. Больница не может НЕ принять больного, которого привезли по профилю и с острым диагнозом. Другой вопрос, что после соответствующего обследования и осмотра специалистами, диагноз СП можно снять и тогда указать, что показаний для госпитализации нет, и отправить домой. На своем этапе я считаю, что надо везти, а доктор приемного, в свою очередь, может счесть, что не надо оставлять, только для этого ему все равно придется приподняться и подойти к пациенту. Поэтому все, что врачи приемных (не все, конечно) готовы нам сказать, еще только завидев нас на пороге и не зная, что мы привезли, по большому счету ни на что не влияет, все равно подпишут карточку и возьмут, так чего зря болтать?

ну что за формулировка-"транспортировка ухудшит состояние больного"?!Вы на кого рассчитываете?На наш юридически безграмотный народ?Редко,но нарвётесь на грамотного или его родственников-что будете делать?Вы не выполнили свои функциональные обязанности-вот и весь разговор!Как говорил мой заведующий-"сомневаешся что спасёшь больного,спаси хотя бы свою задницу!"P.S.а транспортировка вряд ли ухудшит состояние больного,скорей ухудшит ваше бездействие.И проявите наконец то свой класс-а то 03 всегда недовольна,что выезжает на разную лабуду,а"наше дело жизни спасать".

Несомненно, транспортировка инсультного больного на брезентовых носилках УАЗа ,по разбитым дорогам, не только в сельской местности на 15-20 км но и в некоторых посёлках и городах только улучшит состояние больного.
А ведь это не единичная ситуация. Таких примеров пруд пруди. Кто работает в селе -подтвердит.

Вчера на дежурстве:повод Ж 72 парализовало. Женщина в сопоре,но на вопросы хоть и с трудом пытается отвечать,речь резко изменена,со слов родствеников речь стала ухудшаться в течении суток. Никакой очаговой симптоматики, O=S,мышечная сила сохранена,одинаковая с обеих сторон. АД 240/120. В анамнезе СД-1 типа ,слева ампутирована стопа,сахар 5,7.Лечение:Клофелин1,0+10,0воды.DS:Приходящее нарушение мозгового кровообращения.Госпитализирую в неврологию,по дороге в больницу у бабушки начинает восстанавливаться речь.Невропатолог в приемнике:Да вы что, тут нет ОНМК ,я ее в отделение не возьму,тут ДЭП 3,декомпенсация.Расписалась в карте и отпустила, сказав что вызавет чуть позже карету СМП для транспорта домой.Я проверял,транспорта не было.Так что,доктор меня обманул и взял бабушку с ДЭПОМ в отделение? ДЕП 3 декомпенсация -острое состяние ,требующее госпитализации? И вообще люди подскажите ДЕП-это что:этиологически,клинически,патоморфологически.

Вы всё выполнили правильно и вы молодец,а все высказывания и действия врача приёмного покоя-это агонирующая рефлексия,и не надо парится насчёт диагноза и поведения вышеупомянутого врача.

У нас такие частенько бывают. На фоне Гипертонического криза развивается преходящее. Снижаем давление - если симптоматика на фоне субнормальных для болного цифр сохраняется - госпитализируем, если - регрессирует - то и хорошо, поликлинику на дом.
Внутриведомственные директивы не спасут от прокурора. ОНМК - по другому инфаркт мозга и показана госпитализация, так же как и при инфаркте миокарда, независимо от возраста, тем более, что в 90 лет иногда (а то и чаще), больные сохранней, чем в 60

Глубокоуважаемые коллеги!

Абсолютных противопоказаний к госпитализации больных ОНМК вообще не существует (кто утверждает иначе - пусть даст ссылку на нормативные документы). К относительным относится терминальное состояние вообще и запредельная кома, в частности.

Однако, рассматривая эти т.н. относительные противопоказания, мы всегда должны помнить о том, что этот пациент для нас - один из тысяч, а для родных - это их близкий и родной человек. И смотреть, как он захлебывается мокротой и умирает от удушья (либо умирает от голода в случае нарушения глотания; погибает от пневмонии и т.д.) для них мучительно. Более того, в стационаре (не во всех, конечно, увы) хотя бы элементарный уход (например, санацию ВДП) проводить будут. Не говоря уже о том, что наблюдая мучения больного, родственники все равно будут вызывать скорую, и нагрузка на бригады увеличивается. Поэтому госпитализировать даже таких пациентов - и разумно, и гуманно, и облегчает работу коллег.

Что же касается того, что транспортировка ухудшает состояние - то это зависит от того, как транспортировать. Я не сомневаюсь, что Dr. Snaut, будучи реаниматологом, прерасно умеет транспортировать терминальных больных.

спасибо за слова поддержки. Но все-таки,ДЭП декомпенсация это острое состояние требующее госпитализации? И как можно отличить ДЭП от приходящего нарушения мозгового кровообращения?

Пошукайте в инете статьи на тему исследования эффективности магния сульфата при ОНМК. Называлось оно IMAGE. Будут тогда у Вас аргументы против. Но. В ходе исследования была выявлена относительная эффективность магния сульфата при лакунарном инсульте.

Значит если за день до 70 летия, то можно, а если на следующий день после, то уже нельзя. А если вдруг в день 70 летия прихватит, тогда как? Монетку бросить, орел-решка? Я их всех везу, независимо от состояния, если только сами не отказываются. А деж. врач. если начинает выговаривать, я отвечаю всегда одинаково, что по моему мнению госпитализация необходима, а если вы, доктор, так не считаете, то так и отпишите, я его увезу обратно. Пусть лучше меня считают зловредным дураком, чем подсудимым.

Как-то приезжаю на вызов,там находится врач,явно собирающийся уходить.я спрашиваю,как больная.он отвечает,что все нормально(АД,общ сост и т.д).я попросил зайти со мной.осмотрев больного и собрав анамнез выясняем,что несколько дней нарушение акта жевания,ассиметрия лица,повышение АД(при нас 200/120,а врач намерил 120/80).поставили ОНМК,привезли.бабку отправили в участ.больницу с гипер.болезнью.и только через несколько дней мы ее перевезли с ОНМК,когда у нее появился гемипарез.а если б сразу было начато лечение?обидно,стараешься стараешься.

Я тоже будучи реаниматологом умею транспортировать терминальных больных, НО без подписи родственников, о том, что они информированы о летальных осложнениях при транспортировке, я не сдвинусь с места

Фраза сия придумана не мной. Советую почитать хотя бы "Руководство для врачей СМП" или учебник по военно-полевой хирургии, там это всё подробно описано.
Или для вас тоже открытие, что, например, больной с отёком лёгких вообще практически нетранспортабелен, до минимального хотя бы купирования оного? Задумайтесь - почему?

Уважаемый коллега!Вы читаете мои мысли на расстоянии.Такой же вопрос я и я задала нашим "старшим",также ехидно поинтересовавшись насчёт орла и решки в день рождения."А в ответ-тишина!".Везу всех по показаниям,хотя и навлекаю много шишек порой на свою бедную голову,в плане того-"Мы же говорили,что ТАКИХ НЕ ГОСПИТАЛИЗИРУЕМ,а ты опять везёшь!".

Возраст вроде как не заболевание, и не патологическое состояние, как он может быть противопоказанием. Получается чистейшей воды дискриминация по возрастному признаку. В дальнейшем, видимо, предполагается разделение на мужской и женский пол, например ОИМ у женщины за 70 это прямое показание к госпитализации, а мужской пол в тех же условиях является противопоказнием.

По теме: у нас не кладут повторные ОНМК. Исключая "нужных" людей и осложнение заболевания наличием особо склочных родственников. Впрочем, родня через день-два соображает, что содержать больного дома легче, чем дежурить при нем в больничке, сутками на табуреточке. Основное-то назначение: УХОД РОДСТВЕННИКОВ

А я вот не думаю, что никогда не буду старым (хотя с такой работой и вредными привычками может и не буду), и посему не хочу, чтобы мне или моим родственникам сказали - деду за 70, у него паспорт кончился и лечить мы его не будем.

Фраза немного другая - транспортировка МОЖЕТ ухудшить состояние больного. А может и не ухудшить. Тем более, мы не в военно-полевых условиях.
Отек легких - не всегда противопоказание к транспортировке. Не дожидаемся же мы купирования на улице и в общественных местах, а оказываем всю помощь при транспортировке.

ПыСы: за всю свою жизнь я НИКОГДА не оставлял пациентов с ОНМК дома, за исключением реального (а не спровоцированного)отказа от госпитализации со стороны родственников. И всех больных благополучно сдавал в реанимационные отделения. А как врач стационара благополучно лечил таких больных, независимо от возраста. Кто-то умирал, но ведь кто-то и выживал.

Если вам показалось, что я ратую за оставление пожилых пациентов с ОНМК дома, то вы ошибаетесь.
Я говорю лишь о грамотном оформлении документации при транспортировке. Пытаюсь донести в массы мысль, что не следует силами фельдшерско-врачебных линейных бригад пытаться их любой ценой дотащить до стационара. Не их это работа.
А в плане "может - не может." Вспомнилась одна история, как больного с геморрагическим инсультом бравые коллеги спускали по лестнице головным концом вниз (как же, нельзя ногами вперёд!) все 9 этажей! В машине пациент "остановился". Вот вам и реалии нашей жизни.

а чья?вот и Вы в своем мухосранске пытаясь оставить онмк создаете лишнюю работу для других бригад

хотя я и нее прав, вчера повод к вызову-плохо паралипзованному-оставил дома и пущай лечит враг-участковый

А если (надеюсь, Вы не убьете меня сразу), вся СМП в городе представлена линейными бригадами, в основном фельдшерскими по 1 человеку в составе, то кого вызывать на себя?

Убивать не собираюсь - реалии российской медицины знаю. Однако, если населённый пункт имеет статус города, то на СМП должна быть сформирована хотя бы одна БИТ - пусть даже укомплектованная обычным врачом, за неимением ставки анестезиолога-реаниматолога в данном лечебном подразделении. Вот её-то вызывать и надо! Если же населённый пункт имеет статус райцентра (то есть села) то придётся в большинстве случаев действительно обходиться своими, фельдшерско-линейными, силами - и тут уж надо будет решать по ситуации.

Вроде бы похоже на гипертоническую энцефалопатию. Но, так, или иначе, любая декомпенсация нуждается в компенсации (извиняюсь за каламбур). И оптимальнее (ИМХО) компенсировать больного в стационаре. А, вот ещё, кстати, инсулина-то она не переколола, или может не поела после инъекции? Интересно знать стаж СД и оптимальные её сахара.
По-теме. У нас невролог работал в день. Бригады оставляли актив, а неврология осуществляла специализированное лечение, типа стационара на дому. Хорошо было всем. И больным, и линейным, и стационару. Невролог сама решала, госпитализировать ли больного, или нет. Если принимала решение о госпитализации, то заранее извещала об этом стационар. Они готовили койку. Сейчас, к моему большому сожалению, такого нет. Может быть это - выход? Пусть не для мегаполисов, но для небольших городов.

У нас пациенты с ОНМК подлежат госпитализации в специализированное городское отделение, оговорка- пациеты до 70 лет и первым ОНМК. А повторные ОНМК после 70 лет госпитализируются в дежурную неврологию/по району/, если же больной до 70 лет, то хоть у него 10 инсульт, все равно госпитализируется. Исключение- церебральная кома с нестабильной гемодинамикой либо родственники видят бесперспективноть затраченных средств конечному результату. Хотя радости на лице у работников приемного отделения при доставке повторных ОНМК не вижу. Типа - одним инсультом больше, одним меньше, а результат тот же, инвалидизация, поэтому иногда даже в пр.отд. пытаются настроить родычей на лечение на дому. Но независимо от решения родных, домой больного НЕ ВЕЗЕМ! А то выйдет, хотели как лучше, а получим как всегда!

Полностью присоединяюсь! И на бубнёж принимающих докторов: "Сколько будете таких к нам возить, у нас тут не хоспис!" всегда отвечал: "Сколько нужно будет, столько и буду возить!". И нередко диву давался, КАКИЕ пациенты потом переводились из реанимационного отделения в неврологическое и иногда даже выписывались домой.

Касательно не только неврологических, а вообще всех терминальных больных: ИМХО, человек не должен умирать дома, особенно если он длительно находится в тяжёлом состоянии и испытывает физические и моральные страдания. Его родственники не должны видеть, как он умирает. Потом, в больнице ему хоть чем-то помогут (кислородом дадут подышать, мочевой пузырь катетеризируют, например), а дома? Родственники больного, ставшие агрессивными от ощущения безнадежности, будут дёргать "скорягу" по 3 - 4 раза в сутки, пока он не отмучается - только и всего. Очень жаль, что у нас практически нет хосписов.