Ранения лица.

Докладчик – Кр. Руда челюстно-лицевой хирург, г. Фюрстенфельд


Из-за многих причин массивные травмы в области лица представляют трудности для сотрудников СП.
В подобных случаях может потребоваться оказание помощи уже на месте происшествия. При этом надо принять во внимание, что после ранений в области лица изменяются анатомические отношения, что в свою очередь приводит к к жизнеугрожающим ситуациям .

Все ранения в области лица можно условно разделить на 4 группы
– непосредственно травмы ,
- кровотечения различного генеза,
- воспалительные изменения,
- стоматологические травмы и заболевания.


Травмы лица.

Только в редких случаях встречаются изолированные ранения или травмы лица. Первые места по частоте занимают производственные травмы и ДТП . Первичные проблемы – массивные кровотечения, и в последствии аспирация, уже являются опасностью для жизни пострадавшего. При массивных кровотечениях ситуацию усугубляет быстро наступающая гиповолемия .

Лечение . Исходя их вышесказанного, первичной задачей является обеспечение проходимости дыхательных путей, если интубация затруднена, то методом выбора является кониотомия. В неотложной ситуации трахеотомия не показана. Надежный венозный доступ является частью базового лечения больного. Непросто остановить кровотечение, так как обычные давящие повязки часто не оказыывают должного эффекта. Альтернативой является модифицированная тампонада по Белоку при помощи катетера Фаллея.

Кровотечения другого происхождения.
Самая частая причина для кровотечений – опухоли . Кровотечения из прикушенного языка, например после эпилептических приступов, производят шокирующее впечатление на зрителей или лиц оказывающих первую помощь.По данным автора, ранения а.lingualis встречаются чрезвычайно редко.

Воспалительные изменения, например, абсцессы верхней челюсти или флегмоны орбиты, как источники эмболии не представляют серьезной опасноти. При повреждениях орбиты самой главной проблемой является травма глазного яблока. Иногда к сдавлению дыхательных путей приводит абсцесс в области нижней челюсти, по данным автора в последнее время значительно возросло количество абсцессов дна рта и языка. Главной причиной этому является пирсинг языка . Смертность при флегмонах мягких тканей в области рта достигает 80 – 90 %. Часто первыми признаками таких флегмон является отек и увеличение в размерах дна рта и связанные с этим затруднения глотания. Пациенты жалуются на изменения голоса и отдышку . Оказание помощи при таких ситуациях состоит в немедленной транспортировке в специализированное отделение при непрерывной подаче кислорода. В отличии от других воспалительных процессов при флегмонах дна рта значительно затруднена не только интубация, но и кониотомия. Вследствии этого , при введении в наркоз и сниженном мышечном тонусе проходимость дыхательных путей нарушается, для интубации или кониотомии требуется больше времени .Все эти сложности приводят к смерти больного.

Стоматологические травмы.

Часто у пациентов имеются зубные протезы при удалении которых необходимо обратить внимание на металлические зажимы-фиксаторы .Кроме того , возможны сложные ситуации у пациентов с ортопедическими аппаратами или после проволочной фиксации верхней и нижней челюсти. В связи с невозможностью интубации проволоку приходится удалять. Переломы и экстракции зубов не представляют опасности для жизни, но сопровождаются сильной болью и требуют дорогостоящего лечения. У таких больных должны удаляться все фрагменты и отломки зубов, рекомендуется отломки зубов помещать в физиологический раствор для возможности дальнейшего применения при лечении пациента.



Клинический случай.
Докладчик – А. Койш-Прайнингер , Университетская клиника г. Грац, отделение анестезиологии и интесивной медицины.


Пятого апреля 2001 года в 21 час 02 минут поступил вызов в один из районов города Грац. Повод для вызова – «отдышка» . Чеерез несколько минут парамедики были на месте происшествия.
В жилой комнате ,сидя в кресле, находится примерно 60-летний мужчина . выражена отдышка, цвет кожи серый, акроцианоз. Кожа покрыта потом. На расстоянии слышна хрипы при выдохе. Пациент доступен словесному контакту. Первичный диагноз – «дыхательная недостаточность « .

Пока один из парамедиков проводил диагностические мероприятия – измерение ЭКГ,
АД и т.д. второй собрал анамнез и установил, что 2 года назад пациент был прооперировал из-за заболевания нижней челюсти. С тех пор затрудненно глотание, но в «целом « состояние было нормальным. Кормление пациента в течение 2 лет проводилось по специальному желудочно-тонкокишечному зонду, фиксированному к передней брюшной стенке. В день вызова пациент самостоятельно гулял в саду.
Несколько последних дней у пациента было заболевание дыхательных путей, в связи с чем должен был принимать антибиотики. За полчаса до зврнка в СП.внезапно появилась отдышка. В момент осмотра пациент отрицает боль .
Наложен периферический катетер, подача кислорода при помощи маски.
При аускультации – выраженные симметричные экспираторные шумы над всей поверхностью легких, в полости рта значительное количество вязкой слюны. Тоны сердца прослушать трудно из-за массивного стридора , ЧСС – около 100/мин. АД – 130/80 мм рт.ст., Сатурация – 78 %, ЭКГ – синусовая тахикардия, частота околоо 100 / мин.
Внутривенно введено 2 ампулы теофиллина ( в одной ампуле 5 мл или 200 мг действующего вещества), медленно внутривенно введено 1 ампула бриканила, через
маску и небулайзер пациенту ингалируется раствор адреналина. После проведенной терапии состояние улучшилось. Примерно в 21 час 30 минут ситуация резко ухудшилась , в связи с чем вызван врач СП. При попытки отсосать слюну изо рта наступило апноэ, в связи с перенесенной операцией интубация невозможна. У пациента имеется борода, открытие рта около 2 см, реклинация головы затруднена из-за ограничений подвижности в шейном отделе позвоночника. После брадикардии у пациента наступила остановка сердечной деятельности. Начаты реанимационные мероприятия с дыханием при помощи маски и мешка Амбу. При приезде врача реанимационные мероприятия в разгаре, предпринята попытка интубировать - безуспешно . Принято решение провести кониотомию. При помощи набора „Quick Trach“ произведена успешная кониотомия, после чего еще 60 минут продолжались реанимационные мероприятия. В 22 часа 45 минут, в связи с отсутствием эффекта, реанимационные мероприятия завершены.

Патологоанатомическое заключение.

После смерти пациента родственники обвинили врача и парамедиков в неэффективном лечении больного. Вскрытие производилось в отделении судебной медицины Университета Карл-Франца в г. Грац .
Диагноз – остеосаркома нижней челюсти, причина смерти - массивный инфаркт передней стенки.



Примечания переводчика.

Случайно наткнулся на сайт австрийских врачей СП, там же нашел много интересных клинических примеров. Клинический разбор построен по такой схеме – краткая лекция с последующим описанием реальной ситуации. Постепенно переведу самые интересные случаи.