Показания к инфузионной терапии

Многими авторами указывалось, что у проведенной инфузионной терапии нет никаких преимуществ. Считается, что проводимая терапия должна соответствовать типу ранения.
Так например, при ЧМТ предлагается аггрессивная инфузионная терапия с целью нормотензии. Пациенты с политравмой, с множественными переломами костей конечностей, но без ЧМТ или травмы брюшной полости или грудной клетки, должны получить незамедлительную инфузионную терапию в полном объеме, при условии остановки наружного кровотечения.
При этом, сниженный объем инфузионной терапии , в смысле «пермиссивной терапии», при неостанов- ленном кровотечении в полости тела, возможно, связан с меньшим уровнем летальности.

Small Volume Resuscitation

Концепция SVR основана на нарушении микроциркуляции при гиповолемии и шоке. Из-за использования гиперонкотических растворов снижается отек эндотелия сосудов, при этом из-за изменений взаимодействий между лейкоцитами и эндотелием сосудов наступает снижение диаметра капилляров, что поддерживает нарушение тканевой перфузии. Следствием этого является замедление тока крови. В виде гиперосмлярных-гиперонкотических растворов используется 7,2-7,5 % растовр хлорида натрия, который с целью удлинения эффекта комбинируется с коллоидом, Рекомендуемая дозировка 4 мл/кг веса тела. Достоинства и недостатки этого метода еще не могут быть оценены. Применение такой терапии особенно рационально при, например, ЧМТ.

Гемотрансфузии на ДГЭ

Несмотря на то, что выше указывалось, что целью инфузионной терапии является улучшение состояния больного, на ДГЭ нет показаний к гемотрансфузии или введению препаратов и компонентов крови. В качестве альтернативы для компенсации повышен- ной потребности в кислороде могут применяться искусственные носители кислорода. Но, в настоящее время, есть только экспери -ментальные данные и отдельные описанные случаи клинического применения данных препаратов.

Положение пациента и вспомогательные средства.

Так при оказании помощи пациенту с политравмой следует принципиально исходить из наличия возможной травмы позвоночника, то на всех этапах необходима адекватная иммобилизация .
Для того чтобы транспортировка пациента со стабилизацией органов опорно-двигательного аппарата была, вообще, возможна, в распоряжении врача имеются следующие технические средства – воротник для иммобилизации шейного отдела позвоночника, складные носилки, покрывало для переноски больного, корсет, доска „spineboard“ шины для иммобилизации конечностей, шины для вытяжения, теплосберегающие покрывала, MAST.
При оказании помощи всем пациентам с политравмой следует думать о защите шейного отдела позвоночника. При наложении такой шины следует удерживать шейный отдел позвоночника в положении „in-line“ , то есть в нейтральной позиции. Для снижения подвижности головы в процессе движения рекомендуется фиксировать череп к твердой опоре ( носилки, вакуум матрац). Для переноски больного по лестницам или по местности со сложным рельефом могут использоваться складные носилки. После их применения необходимо использование вакуум-матраца. Такой матрац, особенно с интегрированными носилками, особенно важен при транспортировке больного на большие расстояния. При моделировании такого матраца необходимо иметь в виду возможное затруднение дыхания. Для достижения полной иммобилизации в области » голова-шея –туловище» применяются специальные корсеты (KED Kendrick Extrication Device – фирма Ferno; SED Spenser Extrication Device от фирмы Spenser).
Такие приспособления особенно показаны при помощи пассажирам сдавленным в автомобиле. Недостатком является значительное время для наложения, что ограни- чивает применение таких корсетов у больных с тяжелой травмой. Так называемая доска „spineboard“ предпочтительнее из-за малого веса и надежной фиксации пациента.
Шины для вытяжения и иммобилизации имеют защитное значение и важны для профилактики вторичных повреждений при переломах костей конечностей.
У пациентов с травмой , в силу возраста, алкогольного опьянения, потери сознания, ожидается быстрое наступление гипотермии. Для профилактики этого используются термозащитные пленки и покрывала.
Противошоковые штаны MAST – «military/medical anti shock trousers» очень часто, особенно в англоамериканском регионе, используемое средство для перераспределения кровообращения в пользу его централизации с последующим увеличением преднагруз- ки и системного АД . Описаны серьезные осложнения при использовании таких «штанов» -, например, развитие компартмент синдрома конечностей.
В одном из метаанализов ( база данных Кохран) применение таких штанов у 1075 пациентов не показало снижение смертности, длительности лечения в отделении интенсивной терапии и длительности стационарного лечения. Такой анализ позволил сделать выводы о том, что их использование не является обязательной рекомендацией.