Перевод из журнала „Rettungsdienst“ май 2006 стр.46.


Редкий случай – артериальное кровотечение из опухоли в области верхних дыхательных путей.

Автор – Алин Шаумберг, врач отделения анестезиологии, интенсивной медицины, терапии боли и неотложной медицины, Университетская клиника Гиессен, город Гиессен.




Вызов поступил от врачебной бригады, находящейся в квартире у пациента. К моменту прибытия второго врача обнаружено следующее – пациент лежит на окровавленном полу в ванной комнате, рост около 175 см, явная кахексия, состояние сознания – сопор. Рядом виден горшок для комнатного растения, наполовину заполненный кровью. Возле пациента , на коленях, находятся врач СП и парамедики. На мониторе видна ЭКГ и показания пульсоксиметра. ЧСС 85 в минуту, АД около 90 мм.рт.ст. На левой кисти наложена пластиковая периферическая канюля 18 G. Врач, первым прибывший на место происшествия, безуспешно пытается заинтубировать больного. Быстрая передача информации о пациенте, после чего внутривенно для седации введено 20 мг этомидата, остасывание крови и слюны, интубация. Перед интубацией произведена попытка создать максимально удобные условия – подушка под голову для создания « улучшенного положения Джексона». В тубус введен проволочный проводник, активная преоксигенация больного, профилактически приготовлен еще один тубус , но меньшего диаметра. После удаления около 100 мл крови и непрерывном отсасывании в дальнейшем, пациент был заинтубировани тубусом номер 8. Аускультация легких, фиксация тубуса, отсасывание из трахеи крови и слюны. После этого полость рта и ротоглотки затампонирована бинтом, пропитанном раствором супраренина ( 1:10 000).
Углубление наркоза –фентанил 0,1 мг, 15 мг дормикум, 6 мг норкурона. Стабилизация гемодинамики путем инфузии HAES 10 % и кристаллоидов. Подъем давления до 100 мм.рт.ст., капнометрия , транспортировка в клинику.

Анамнез. Родственики сообщили следующее – у пациента имеется опухоль ротоглотки, недавно проведена лучевая и химиотерапия. Сейчас пациент находится под амбулаторным наблюдением клиники ЛОР заболеваний. Примерно полчаса назад у пациента началось кровохарканье. Еще два года назад пациент курил до 2 пачек сигарет в день и регулярно употреблял спиртное. Кроме упомянутых событий, у пациента диагностирована арт. гипертония.

Клиническое течение.
Транспортировка в больницу без происшествий, после предварительной информации ( связь по радиотелефону) в противошоковой палате больного ждал анестезиолог и ЛОР врач. После поступления и обследования предпринята попытка панендоскопии и коагуляции сосуда. Источник кровотечения – артериальный сосуд в области средней трети щитовидного хряща. В связи с трудностями при коагуляции сосуда была перевязана правая сонная артерия и наложена трахеостома. Послеоперационное течение в отделении интенсивной терапии – содержание гемоглобина при поступлении 6,4 г/дкл, в связи с чем потребовалась гемотрансфузия. Через неделю пациента перевели в обычние отделение. В послеоперационном периоде имелась дисфагия и нарушения глотания, при этом произошла аспирация .

В феврале 2006 года пациент осмотрен в ЛОР отделении, при явном ухудшении общего состояния ( исхудание) субъективно чувствует себя неплохо. К гибкой трахеальной канюле пациент адаптирован.


Обсуждение.

Врач СП предпринял попытку интубации без седирования и релаксации, при спонтанном дыхании.
По его мнению, в данной ситуации, это было правильно, так как планировалась «трудная интубация»и в случае неудачи пациент мог бы дыщать самостоятельно.
Так же обсуждался вопрос – есть ли место для альтернативного поддержания дыхания ?
При такой локализации сосуд находится как раз между верхней и нижней надувной манжеткой комбитьюба . Ларинкс маска могла не сдавить кровоточащий сосуд и , следовательно, пациент мог аспирировать кровь. По мнению автора, в данной ситуации, оба альтернативных решения не рекомендуются, более того противо- показаны. В случае неудачной или невозможной интубации рекомендуется кониотомия.

Выводы.


Даже для опытных врачей СП кровотечения из дыхательных путей представляют определенные сложности. Не всегда альтернативные решения для поддержания дыхания могут помочь, в таких случаях как стандарт рекомендуется фиброоптическая интубация.


Примечания переводчика.

По поводку фиброоптической интубации – в Германии, Австрии, Швейцарии вопрос о наличии бронхоскопа в машине СП обсуждается достаточно давно и , похоже, скоро станет реальностью. Так же как и наличие портативного аппарата для УЗИ . Кстати, я приводил пример курсов по фибробронхиальной интубации. Такие курсы проводятся регулярно на всей территории «немецкогоговорящих стран», не сомневаюсь, что и в других странах тоже. Я посещал два раза такое обучение, занятия длятся по 8 часов. На манекенах я, наверное, по 30 раз интубировал через нос, через рот, через ларинкс маску. Любой анестезиолог обязан интубировать при помощи бронхоскопа. В плане последипломного обучения врача-анестезиста планируется минимум 25 интубации при помощи броноскопа в течение 5 лет.