Отравление анаприлином

Недано был случай отравления анаприлином.Девушка 20 лет, со слов 8 таблеток по 40 мг.,в комбинации с алкоголем.Больная осталась жива.Пожалуйста прокоментируйте целесообразность введения атропина . ад50.Вводился адреналин капельно.

При отравлении анаприлином из лекарственных средств используются антидотная терапия (орципреналин, он же - алупент) и инотропы (допамин, добутрекс, норадреналин).
Атропин и артериальная гипотензия - это сочетание мне не понятно.Обоснуйте свое назначение.

Алупента давно нет. Адреналин при отравлении бета-блокаторами вводить нежелательно, т.к. он стимулирует как альфа-, так и бета-адренорецепторы, в условиях блокады бета-рецепторов проявляются только альфа-адреномиметические эффекты. Для коррекции брадикардии при отравлении бета-блокаторами можно применить атропин.
Видела женщину 40 с небольшим лет, которая скушала около 10 таблеток анаприлина (по 40 мг) с суицидными намерениями. Так вот, у нее был тяжелейший бронхоспазм, причем со стороны ССС нарушений проводимости и артериальной гипотонии не было. Легочной хрони никакой у нее нету.
А другая мадам (правда, пьяненькая) скушала всего 20 мг (тахикардию решила полечить по совету знакомой) и выдала коллапс. Вот такая разная клиника.

Орципреналин- в идеале, но далеко не везде он есть. Дофамин и иже с ними прогрессирующую AV-блокаду не остановят и не задержат, поэтому атропин здесь вполне обоснован. Артериальная гипотензия при отравлениях бета- блокаторами, особенно в сочетании с алкоголем или фенотиазинами (наиболее распространенные варианты) весьма частое явление, часто удается купировать коррекцией брадикардии и дофамином. Адреналин (или мезатон) капельно- по бедности. Глюкокортикоиды имеют свой перечень показаний, в.т.ч. и при ОО.
Т.к. препарат может вызывать синусовую брадикардию при ЧСС ниже 60-атропин,можно кстати если есть еще и глюкагон использовать(активирует аденилатциклазу в клетках синусового узла)При нетяжелых отравлениях можно использовать В-адреномиметики.Дофамин-стимулирует В1 и В2 рецепторы,высвобождая норадреналин из пресинаптических окончаний.
Общая схема кажется такая: подозрение на отравление В-блок.(ЧССменеее60,АДниже100 например) АТРОПИН 0.5мг в вену,инфуз.терапия 500-1000. Если нет эффекта-глюкагон в вену 2-5мг болюсно,поддерж.доза 2-5мг/час-изадрин 1-5мг/час через дозатор есессно,адреналин 0.5-10мг/час опять же дозатор,селективные ингибиторы фосфодиэстеразы(амринон). Если нет эффекта и появились признаки шока:ЗВАТЬ КАРДОВ И ЗАВОДИТЬ СТИМУЛЯТОР.+ проведение детоксикационной гемосорбции Схема конечно не совсем для линии но все же
Самое главное не забывать, что это очень коварные отравления. Остановка сердца может наступить прямо среди "ясного неба". Особенно бойтесь молодых миниатюрных девиц! Эти могут пококетничать с доктором, пошутить, все у них хорошо, отвернешься на секунду – БАЦ остановилась! И фигушки такую остановку заведешь! Дважды имел дело с прокуратурой, и оба раза по поводу смертей от отравления В-блокаторами. Кстати, на сайте была интересная статья по поводу случая с подобным отравлением, кажется называлась "Спустить во двор и расстрелять", поищите, очень поучительно.

По Скорой:
А. В/в катетер, начать инфузионную терапию.
Б. Начать инфузию инотропов. Лучше всего начать с дофамина Дофамина, через шприцевой дозатор, если его нет, то просто наладить 2-ю капельницу через резинку первой и регулировать каплю по А/Д.
В. Атропин – вводить! Нарастание AV блокады, как правильно заметил коллега с берегов Невы – PapaDoc, больше ни как не остановить. Кстати и атропин можно вкачать в банку с Дофамином.
Г. Тут еще и желудок промыть надо, ввести энтеросорбент и слабительные. Но в промывании желудка есть один коварный момент. Не редко, сразу после промывания, отмечается временное ухудшение состояния больного. Многие из вас это видели на примере психотропных отравлений, когда после промывания сопорозный больной "загружается" до комы. С чем это связано? Наверное остатки вещества в желудке лучше растворяются и быстрее всасываются, а промыть бОльшим количеством воды в условиях СМП достаточно проблематично. Но промыть надо. Потому перед промыванием скорость инфузии Дофамина и Атропина лучше увеличить.
Д. Перед тем как пуститься в путь-дорожку, о-о-очень рекомендую ввести гормоны (тем более если давление ниже 90).
Е. Что касается Орципреналина и Глюкагона – очень хорошо, но лично я эти препараты у нас в последний раз видел лет 7-8 назад. Если у вас есть вводите.

2Paramedik33. Конечно все правильно, Комрад! Только я бы не стал сразу лезть с Адреналином. И еще, проведение детоксикационной (а какая она еще бывает?) гемосорбции в состоянии шока возможно только в учебниках, а в реальной жизни на 1-3-й минуте процедуры – коллапс с остановкой "мотора". Одним из абсолютных противопоказаний к проведению экстракорпоральных методов детоксикации является шок и ОССН, кроме гемофильтрации с адекватным возмещением. А кардиостимулятор – это да, это нужное дело.

Надо вообще сказать,помня про"коварство" отравления,что даже легкая степень,т.е. без брадикардии и гипотензии,особенно дети должны по идее наблюдаться до 12часов в токс.реанимации.Также следует помнить,что на субтоксических дозах развитие гипотензии опережает развитие брадикардии. И еще,хорошо когда есть четкий анамнез,а если его нет.Больной например в коме(не дай бог с кардиогенным шоком),а это бывает достаточно часто,то тогда речь идет о действии по протоколу отравление кардиотропыми средствами с хрононегативным действием,в принципе общий протокол описан выше.Есессно в помощь медиаторные синдромы. А если уж совсем вдаваться в подробности, то действия на липидорастворимых и водорастворимых В-блокаторах несколько различаются. Кстати в дополнение к прошлым постам: если есть данные за отравление соталолом,то на ЭКГ-удлинение QT,мжет возникнуть желуд.тахикардия с переходом в фибрилляцию.Так что дефибрилятор наготове должеОн быть. 2Dr.ne SMP предлагаю выделить токсикологию отдельной темой на форуме
Цитата(pozharsky)
Квесчен для Dr.neSMP - А при брадикардии+бронхоспазм при отравлении бета-блокаторами насколько эффективен эуфиллин?


Мало эффективен! В условиях Скорой, я бы эуфиллин делать не стал. Во-первых механизм образования бронхоспазма не очень понятен и "спасительная" роль при этом эуфиллина не доказана (даже очень не доказана). Эта инъекция больше психологически успокаивает врача, нежели больного. Во-вторых, бронхоспазм чаще всего встречается у пожилых больных (ИМХО), у них кроме всего остального и своя сопутствующая патология – сердечно-легочные, атеросклеротические и т.д. и на этом фоне, при отравлении В-блокаторами, эуфиллин может потенцировать действие основного токсиканта и усугубить состояние больного. Так что в условиях Скорой я бы не стал делать эуфиллина. В замен – терапия описанная выше + повысить дозу вводимых гормонов + кислород в нос и до больнички. Конкретных статей по задаваемому вами вопросу я не встречал. Все, что сказал – личный опыт, могу и ошибаться.

Цитата(paramedik33)
Ну не знаю,гегемон столько говна жрет,что ИМХО,кажется обьемы приличные


Жрут-то они жрут, не в этом дело. Я имел ввиду объем интереса и задаваемых вопросов по токсикологии на форуме и объем актуальной информации для ДГЭ. Ну, что там – общие реанимационные мероприятия, промывание желудка, а информация по антидотам, кажется я тут на сайте уже встречал статью Ю.Н. Остапенко. Разве сравнить с неврологией, кардиологией или педиатрией?

Очень трудно найти. Я нашел такую цифру для атеналола – "наивысшая суточная доза" - 300 мг это 30 таблеток по 10 мг или 3-4 таб по 80.
А в чем огромная ценность этой информации? Что, если больной принял меньше этой дозы, но есть клиника отравления, то не лечим? Все эти токсические дозы имеют больше теоретическое, местами юридическое значение, чем практическое. На практике индивидуальный разброс этой самой дозы так велик, что он теряет свое значение.

Ваш покорный слуга в 1998 году похоронил пациентку 16 лет, которая перенервничала перед школьными экзаменами на золотую медаль и приняла 30 таблеток димедрола. Да, да 30 сранных таблеток димедрола - прямо на глазах судороги, пока провели реанимацию, поставили на ИВЛ – отек мозга и смерть через пару дней. Чистенькая, симпатичная девочка-отличница из очень приличной, интеллигентной семьи. Я этого случая не забуду до последнего вздоха своего.

И в тоже время, пару дежурств назад поступила махровая шизофреничка, которая с целью суицида приняла смесь финлепсина и лепонекса (всего 160 таблеток). Ну чего, полежала на аппаратном дыхании, очистили кишечник, сделали гемосорбцию, гастроэнтеросорбцию, потихонечку перевелась на вспомогательный режим ИВЛ, потом на самостоятельное дыхание, а там и глазки открыла в ясном и адекватном сознании. Даже пневмонией не отделалась.

К чему я рассказал эти две истории, к тому, что у каждого своя толерантность к тому или иному препарату, и свои токсические дозы. Ориентироваться надо по клинической картине отравления. Эта сама толерантность формируется из нескольких десятков факторов, возраст, какие хронические заболевания, какие препараты принимает постоянно, сочетание каких препаратов принял с целью отравления, сколько алкоголя, что ел в день отравления и т.д.

ПыСы Граф Юсупов вместе с собутыльниками, решили отравить Распутина. Предварительно не утруждая себя изучением труда "Клиническая токсикология" Лужникова и Костомаровой, пригласили к себе и угощали пищей, в которую подмешали цианистый калий. Распутин принял достаточно много пищи и достаточно высокую дозу цианистого калия, но ни в одном глазу. В чем дело? А в том, что угощали его в основном сладкой пищей, пирожными с кремом, а там глюкоза, а глюкоза действует как антидот при отравлениях цианидами. Поди да рассчитай токсическую дозу для Старца.

Пришлось его застрелить и утопить.