Общие моменты оказания помощи

При приезде на место происшествия, в первую очередь, следует оценить развитие ситуации после травмы, окружающую обстановку и масштабы травмы. Особенно важным является создание условий для собственной безопасности и предотвращение травмы третьих лиц. Если аварийное ограждение места происшестивия еще не сделано, то его следует выполнить в качестве первого мероприятия. В качестве причин травмы следует принимать во внимание – социальные обстоятельства (суицид) и медицинские предпосылки ( отравление алкоголем, наркотиками, заболевания сердца и т.д.). Все собранные данные о механизме травмы, использованных способов безопасности должны быть документированы.
Для оказания помощи на ДГЭ предлагались различные алгоритмы, практически в обстоятельствах критической нехватки времени можно проводить оказание помощи по
следующей схеме.
ALPHA
- длительность спасательных процедур – 1 минута,
- контроль витальных функций - дыхательные пути, дыхание, кровообращение, при необходимости незамедлительная интубация при стабилизации шейного отдела позвоночника, при показаниях - реанимация.

BRAVO
- Длительность 5 минут,
- Иммобилизация шейного отдела позвоночника, оценка состояния по шкале Глазго, подача кислорода, инфузионная терапия (1 литр кристаллоидов через 2 периферических катетера).

CHARLIE
- Длительность – 15 минут
- Оценка типа ранения, анальгезия, седирование, интубация и ИВЛ, применение плеврального катетера, адекватное положение больного, иммобилизация и транспорт.

Оценка пульса производиться при помощи пальпации сонной артерии, для дифферен- циальной диагностики гиповолемии имеет значение «синдром малого выброса» при напряженном пневмотораксе. Одежда на пациенте должны быть разрезана при помощи специальных ножниц и врач обязан осмотреть все участки тела . Наружные кровоте- чения останавливаются путем наложения давящих повязок, больному необходимо наложить минимум два периферических катетера большого диаметра, если возможно, то на неповрежденные конечности. Инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами проводится по принципам „small volume resuscitation“ - SVR. При определен ных типах травм лучшие результаты демонстрирует ограниченная по объему терапия для поддержании «пермиссивной гипотонии». После первичной стабилизации состояния рекомендуется повторный осмотр пациента для уточнения типов ранений и оценки по шкале Глазго.О типе травмы и проведенных мероприятиях необходимо сооб- щить на центральную подстанцию для подготовки к приему больного в соответствую- щей клинике. Если все ближайшие клиники отказывают в приеме травмированного больного, то пациент после решения врача С Помощи и предварительного извещения, доставляется в ближайшую клинику с необходимой специализацией.
Оказание помощи на этапе транспортировки обычно проводится в полном объеме. Несмотря на это, нет смысла из-за экономии времени доставлять больного с минимальным объемом оказанной помощи, хотя такое наблюдается достаточно часто.
Во многом решение о транспортировке больного зависит от его состояния, погодных условий и необходимости дальнейшего перевода пациента.
Преклинический мониторинг должен соответствовать ситуации и обычно представлен неинвазимным измерением давления, периферической сатурации, ЭКГ с анализом ритма. При проведении ИВЛ необходима капнография ( etCO2), особо важно постоянно контролировать положение тубуса, опасаясь дислокаций, нарушения герметич ности и целостности дыхательного контура.

Контроль функции дыхательных путей.

При развитии тяжелой травмы, примерно в 20% случаев, наблюдается респираторная недостаточность. Контроль за функциями дыхательных путей ( менеджмент дыхатель- ных путей) в такой ситуации заключается в эффективной оксигенации и вентиляции, при гарантированной защите от аспирации.
Показания к интубации – частота дыхания менее 10 или более 29, сатурация менее 90%,
тФравмы или ранения дыхательных путей ( травма трахеи, отек трахеи), нарушение сознания ( шкала Глазго менее или равна 8), интубация для защиты от возможной аспирации, при наличии травмы высокой степени тяжести или при возможном ухудшении сознания, транспортировка больного вертолетом ( из-за невозможности промежуточной посадки), ингаляционная травма. При проведении ИВЛ рекомендуется 100% подача кислорода, нормовентиляция, периферическая сатурация более 95%, нормокапния (etCO2 около 35 мм.рт.ст.) давление при вдохе при проведении ИВЛ не должно быть менее 35 см. водн. ст. , PEEP 5-8 см. водн.ст.

Сложности обеспечения функции дыхательных путей.

Менеджмент дыхательных путей на ДГЭ происходит часто при условии острой нехватки времени и сложных условий. Часто у пациентов с дыхательной недостаточ- ностью затруднены возможности интубации. При ретроспективном анализе истории болезни 162 пациентов, сдавленных при ДТП в автомобиле, 31 % требовал интубации еще до извлечения, в автомобиле, а 38% подлежали немедленной интубации сразу же после извлечения из автомобиля. Такие ситуации сопровождаются сложностью досту-
па к больному ( например интубация со стороны заднего сиденья) и не всегда адекват- ной помощью со стороны среднего персонала . В таких условиях, если подача кислоро- да компенсирует потребности больного, то интубация может быть передвинута во времени. Для избежаний осложнений после интубации тубус должен быть надежно фиксирован, больной нуждается в непрерывном наблюдении. Все манипуляции должны проводится при защите и иммобилизации шейного отдела позвоночника. При
интубации передняя часть иммобилизационной шины может быть ослаблена в местах креплений или или кратковременно удалена. При сдавлении пассажира в автомобиле дыхание часто затруднено из-за ремней безопасности, одежды и т.д. При этом возможно облегчить дыхание за счет смещения сиденья назад, устранения одежды и
удаления инородных тел. При аппликации кислорода при помощи маски ( с обязательным резервуаром для кислорода) , если у больного сохранена функция спонтан ного дыхания, часто удается добиться достаточной окигенации.

Интубация на ДГЭ

Интубация на ДГЭ часто проводится по схеме Rapid Sequence Induction или так называемой Crushintubation . Для интубации используется введение гипнотика и релаксанта , хотя при применении названных способов возможно неадекватное седирование больного, сохранность ащитных реакций и рефлексов. Бесспорным является то, что интубация на ДГЭ основывается на образовании и опыте врача.
Данные о частоте трудных интубаций и необходимости использования альтернативных решений следует интерпретировать осторожно. Частота наступления трудностей зави-
сит от специальности врача, условий происшествия и организации системы С Помощи. Как альтернативные способы можно использовать ларинкс маску или комбитубус. Авторы считают, что недостатком этих способов является ненадежная защита от аспирации. Применение фиброоптической интубации описано только в отдельных случаях. Использование кониотомии в качестве доступа возможно как Ultima ratio в абсолютно критических ситуациях. Нельзя применять альтернативные методы интубации только на месте происшествия, необходимо путем регулярных упражнений на моделях-манекенах учиться этому.