Что должен знать врач службы неотложной помощи при теракте ?

Bombenexplosion - was muss der Notarzt wissen ?
S.Seitz, K.G. Kanz, M.V. Kay, P. Hornburger et al.
Notfall und Hausarztmedizin 2006: 32, 332-337.

Массовое поступление раненых после теракта уже перестало быть проблемой только Ближнего Востока. Количество раненых после теракта или взрыва одиночки-само- убийцы на 5 – 22 % превышает количество пострадавших при ведении боевых действий.В Европе постоянно присутствует опасность нового теракта, взрывы в Мадриде и Лондоне только подчеркивают этот факт.

Решающее значение при первичной оценке со стороны врача службы неотложной помощи имеет заключение – произошел ли взрыв в замкнутом или открытом пространстве ? В зависимости от этого определяется четкая зависимость степени тяжести и вида ранений.
При взрывах на открытых пространствах взрывная волна распространяется быстро в направлении от центра к периферии. Это приводит, в классических ситуациях, к низкой смертности, и умеренному количеству тяжелораненых. Этот вывод был сделан после анализа событий в Иерусалиме в 1970 году и Олимпийских играх в Атланте в 1996 году.
Лейбович и соавт. продемонстрировали, что при взрывах в закрытых пространствах, при одинаковой мощности взрыва, наблюдается увеличение смертности . В отличие от открытых помещений взрывная волна рспространяется не столь безгранично, она многократно отражается от стен и это обусловливает утяжеление ранений. Уцелевшие непосредственно после взрыва, демострируют из-за этого более серьезные ранения, при чем они всегда сопровождаются травмой легочной ткани .
Типичное ранение после взрывов отличается от таковых после «обычных» ранений. Исследования , проведенные после израильско-палестинского конфликта, показывают, что после взрыва степень тяжести травмы выше, чем при других механизмах травмы ( индекс ISS больше 16 в 30 % и 10 соответственно). При этом речь идет о множест- венных ранениях, особенно 3 анатомических областей ( 18% и 5 % соотв.) и 4 ана- томических областей ( 11% и 1,5%) . Это в частности объясняет удвоенную смертность после взрывов по сравнению с другими механизмами травм.
При взрывах бомб наблюдаются типичные повреждения, которые можно условно классифицировать следующим образом
- Во-первых, ранения из-за взрывной волны,
- Во-вторых, ранения из-за осколков ,
- В-третьих, ранения связанные с падением раненых или ударами о различные предметы,
- В-четвертых, ранения из-за пожаров, жары или ядовитых веществ.

Травмы, вызванные непосредственно взрывом, самые тяжелые и чаще приводят к смерти. Сам взрыв приводит к химической реакции при которой внезапно образуются и распространяются токсические газы и горячий воздух . В зависимости от состава взрывчатых веществ и количества освобожденной энергии образуется взрывная волна . Ее появления и распространение могут вызвать 2 вида патологического влияния - во-первых, само повышенное давление, во- вторых, механические повреждения тканей из-за высокой скорости распространения волны. В зависимости от силы тяжести взрыва и обусловленным этим повышенным давлением, происходят разрывы внутренних органов, причем чаще всего страдают наполненные воздухом легкие. При избыточном давлении в 35 psi (2,5 атм) наблюдаются ранения легких со смертностью в 1% . При давлении более чем 70 psi или 5 атм смертность достигает 50%. При взрыве 25 кг тринитротолуола кратковременно ( в течение 2 мсек) возникает повышенное давление до 8 атм. Такое избыточное давление приводит к массивному перерастяжению альвеол с разрывом стенок и отеком легочной ткани. Клинически такие изменения проявляются контузией легких с гипоксией и кровохарканьем, что часто требует интубации и ИВЛ.
При разрывах висцеральной плевры сразу же развивается пневмоторакс или гемоторакс
с возможным образованием напряженного пневмоторакса. В дальнейшем взрывные ранения характеризуются эмболизацией легочных сосудов . При взрывах на открытом
пространстве чаще страдает обращенная к источнику взрыва сторона, а при детонации в закрытых помещениях легкие поражены симметрично. Данные вскрытий погибших показывают, что в 34% случаев причиной немедленной смерти является первичное поражение легких. Если повреждение легочной ткани вначале не выражены, то можно ожидать респираторную недостаточность в течение первых двух суток.
Особенно сложно прогностически оценить часто выраженную периферическую вазодилятацию, брадикардию и гипоксию. Этот, описанный до сих пор только при взрывных ранениях, феномен часто протекает без заметных повреждений внутренних органов и внешних ранений. Наступает он сразу после взрыва и через 1-2 часа исчезает. После опытов на животных подозревается, что за это ответственны сочетание гипово- лемии, повреждения миокарда или острое развитие «легочного сердца». При этом наступает еще и альвеолярный отек.
Повреждение внутренних полых органов наступают на 10-30 % реже, чем легочные травмы. Воздействие взрывной волны приводит к повреждениям паренхиматозных органов разной степени тяжести . Чаще всего описаны разрывы селезенки, наступаю- щие без указаний на непосредственную травму брюшной полости. Возможно, что это объясняется быстрым коллабированием легкого с последующим его расправлением.
Среди травм полых органов следует учесть множественные интрамуральные гематомы кишечника. В перспективе такие травмы могут привести к некрозу слизистой оболочки. Перфорации органов ЖКТ наступают в 0,1-2 % случаев.
Ранения черепа наблюдаются в 54 % всех случаев, при этом имеются в виду наружные повреждения типа ушибов, скальпированных ран или ссадин. В 18% описывались внутричерепные гематомы с высокой летальностью.
Оценки и диагностика ЧМТ достаточно сложны, так сразу после взрыва наблюдаются психомоторные нарушения с ретроградной амнезией, апатией, беспокойством и страхами. Предпологается, что причиной этому служит повреждение аксонов и глии с отеком нейронов.
Органы слуха повреждаются при взрывах достаточно часто. Наступившая после этого глухота затрудняет сортировку и оказание помощи в очаге поражения. Разрывы барабанной перепонки являются следствием действия взрывной волны и служат в качестве индикатора того , что нельзя исключить другие повреждения. При такой ситуации должны быть своевременно сделаны рентгеновские снимки легких и проведена аускультация. Некоторые авторы рекомендуют клиническое наблюдение в течение 24 часов.
Большинство ранений, судя по сообщениям из Израиля, вызваны ранениями осколками и сопутствующими факторами ( горячий воздух, газы).Ранения такого типа представлены множественными проникающими ранениями и переломами. Так, переломы верхних и нижних конечностей встречаются в 38 %, таза и туловища в 17%. Проникающие или тупые травмы живота наблюдались в 12 %, ранения грудной клетки в 20 %.
При подобных взрывах отмечались ранения глаз разной степени тяжести.
Многие проникающие ранения часто остаются незамеченными из-за незначительных размеров «входных ворот», последовавшие за этим травмы внутренних органов определяют неблагоприятные прогнозы. Неоднократно описывались состояния, при котором, у вначале гемодинамически стабильного пациента, обнаруживалась тампонада перикарда.
Поэтому при первичной сортировке пациентов, наряду с с оценкой витальных параметров, необходимо полное обследование пациента . Пострадавшие с локали-
зацией ранений в области туловища должны находится под непрерывным наблюде- нием.
Травмы из-за ожогов и повреждений горячим воздухом после взрывов, наступают в 5- 10% случаев, причем в трети случаев отмечены глубокие и обширные ожоги.

Ключом к успеху при массовом поступлении раненых после терактов является немедленная сортировка ( triage). При каждом массовом поступлении существует опасность оказания повышенного внимания большому количеству легкораненых (overtriage). Из-за этого оказание помощи тяжелораненым значительно опаздывает (undertriage). В таких условиях мощность противошоковой палаты ( или отделения) более чем на 50% загружена оказанием помощи легкораненым – каждый второй пациент при массовом поступлении не соответствует критериям тяжелой травмы ( ISS более 16 ). Не должно быть такого, что действительно тяжелые раненые занимают в общем объеме лечения в противошоковой палате около 1 % ! Немедленная и адекват- ная сортировка на пациентов в крайне тяжелом и тяжелом состоянии и легкораненых
способствует снижению смертности среди пострадавших в критическом состоянии. По данным Frykberg ( в результате проведенного метаанализа после терактов) смертность среди пациентов с критическими ранениями коррелирует с масштабами так называемой «overtriage» . Сортировка должна быть предпринята уже на месте происшествия , тактически необходимо принимать во внимание возможность еще одного взрыва, опасность разрушения зданий и присутствия радиоактивных или химически опасных веществ. Проблема заключается в быстром распознавании тяжелораненных среди множества легкораненых. Не всегда удается правильно провести дифференциальную диагностику, например, при ЧМТ и психомоторных изменениях или кровопотерей и атипичным течением шока., кроме того, только в клинике возможно проведение рентгенологического исследования или УЗИ пострадавшего. Возможно, что для уточнения диагноза ( тампонада перикарда, пневмо/гидроторакс, внутрибрюшное кровотечение ) необходимо провести преклиническое УЗИ уже на месте происшествия. Как уже докладывалось, пострадавшие с повреждением барабанной перепонки часто попадают в разряд „overtriage“ . Повторно автор статьи обращает внимание на необходимость неоднократных сортировок раненых.

На переднем плане лечения , наряду с менеджментом дыхательных путей и остановкой кровотечений, является декомпрессия при напряженном пневмотораксе. У интубированных пациентов при дыхании с использованием PEEP так же необходимо своевременно диагностировать пневмоторакс. В связи с этим необходимо критически пересмотреть показания к интубации, особенно с учетом нехватки персонала и ограниченных ресурсов на месте происшествия.
При гемодинамической нестабильности обосновано наложение ЦВК для проведения инфузионной терапии. Сочетание гипотонии с брадикардией требует применения катехоламинов с атропином. При активном кровотечении, до момента хирургической остановки, возможно поддержание пермиссивной гипотонии с поддержанием систолического давления на уровне около 90 мм.рт.ст. При ЧМТ, для поддержания адекватного мозгового кровообращения и уровня перфузионного давления , рекомендуется нормотония с систолическим давлением около 130 мм.рт.ст. При значительном нарушении сознания требуется немедленная транспортировка в больницу для «радиологический сортировки» - и ,например, ( многослойная)/ компьютерная томография. Только так возможно быстро определить внутричерепные кровотечения. При неясных неврологических нарушениях особенно показана томография с применением контрастных методов исследования. Поэтому еще во время транспортировки необходимо наложить венозный доступ, и уже в стационаре, использовать его для введения контраста.


Массовое поступления раненых после терактов прогнозировтаь невозможно. Важным является понимание разнообразности типов ранений и связанных с этим медицинских и транспортных проблем. Для успешного управления событиями, наравне с адекватным обследованием и лечением в больнице, необходимы – правильная планирование, - сортировка, -лечение и транспорт пострадавших.