Детские заболевания

[Девушка]

Система мочеотделения включает две почки с лоханками и мочеточниками, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.Анатомически почки представляют о парные органы бобовидной формы, расположенные по обе стороны от позвоночника и прилегающие к задней стенке брюшной полости на уровне несколько ниже расположения желудка. Отсюда понятно, что боли, источником которых является почка, чаше всего возникают в области поясницы справа или слева от позвоночника. Вогнутой поверхностью ночки обращены к позвоночнику. Здесь, в углублении тела почки, находится воронкообразная камера, называемая почечной лоханкой, откуда берет начало тонкий эластичный шланг мочеточник, по которому моча из лоханки каплями стекает в мочевой пузырь. По мере того как моча заполняет мочевой пузырь и начинает растягивать его стенки, возникает позыв к мочеиспусканию. Дети раннего возраста под влиянием этого позыва мочатся непроизвольно, ребенок старшего возраста способен сознательно сдерживать выделение мочи.
Таким образом, почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал выполняют роль проводников и резервуаров для мочи, образовавшейся в почках. Почки же, будучи самым важным органом в системе мочеотделения, осуществляют работу сложнейшей лаборатории. В них фильтруется вся протекающая в организме масса крови. В результате происходит отделение побочных и вредных продуктов обмена веществ от тех, которые необходимы для нормальной жизнедеятельности организма, т.е. полезны для него. Фильтровальный аппарат почки состоит из огромной сети тончайших кровеносных сосудов капилляров, собранных в гроздья - клубочки, которых в каждой почке насчитывается более миллиона. Около капиллярного клубочки располагается фильтрующая перепонка, и часть воды с растворенными в ней химическими продуктами обмена выходит из состава крови, циркулирующей по капиллярам клубочка, и фильтруется этой перепонкой.
Профильтровавшаяся жидкость движется по специальным канальцам. Клетки, расположенные вдоль стенок канальцев почки, выполняют роль строгих контролеров: все, что может быть использовано организмом и полезно для него, захватывается этими клетками из состава движущейся жидкости и вместе водой всасывается обратно в кровь. Особенно велико всасывание воды. Так, если за сутки клубочки профильтровывают около 150-200 л жидкости, то в лоханку доходит только около литра, т.е. именно тот объем, который и выделяет ребенок с мочой. Процесс образного всасывания в канальцах ни в коей мере не касается обменных шлаков - они полностью переходят в мочу. Таким образом, конечным продуктом почечной лаборатории и является сравнительно небольшое количество воды с растворенными в ней шлаками, т.е. моча.
Естественно, что система с такими сложными функциями, как мочеотделительная, не сразу после рождения ребенка достигает своего совершенства. Так, у детей раннего возраста относительно плохо всасываются в канальцах многие жизненно важные продукты, необходимые для нормальной деятельности организма, например аминокислоты, сахар и др. Недостаточно всасывается и вода, поэтому мочи у ребенка относительно много, а концентрация шлаков в ней небольшая. Если ребенок почему-либо получает мало жидкости, почки его неспособны хорошо экономить воду, и происходит обезвоживание, что иногда бывает опасным для жизни. Несмотря на небольшие размеры, мочевыводящие органы ребенка по количеству мочи, образуемой в течение суток, выполняют работу, почти равную работе почек взрослого человека. Так, масса почки ребенка в возрасте 1 года составляет 30 г, что в 5 раз меньше массы почки взрослого человека, а количество мочи, выделяемой ею, только в 1,5-2 раза меньше, чем выделяет почка взрослого. Это значит, что почка ребенка выполняет свою работу в состоянии большого напряжения. Вообще количество мочи, выделяемой ребенком, довольно велико. В возрасте 4 лет оно достигает 1 л, в 9-10 лет 1,5 л. а к 13-14 годам составляет уже около 2 л. Выделение такого большого количества мочи происходит при относительно небольшой емкости мочевого пузыря. У ребенка первых месяцев жизни она равна 50 мл, к году - 200 мл, а к 9 годам - 700 мл. Сочетание большого количества мочи с малой емкостью мочевого пузыря приводит к значительно большей частоте мочеиспусканий, свойственной ребенку, по сравнению с взрослым. Так, дети первого полугодия мочатся 20-25 раз в сутки, после года 15-16 раз, в 2-3 года - около 10 раз и в младшем школьном возрасте – 7-8 раз в сутки.
Конечно, нельзя принимать приведенные цифры как единственно возможные. Так, количество мочи увеличивается при обильном питье (молоко, лимонад, соки, арбуз) и сокращается в жаркое время года при обильном потении ребенка. Учащение мочеиспусканий нередко наблюдается при волнениях (страх, напряженное ожидание). Физическая боль, например, зубная или связанная с травмой, приводит к тому, что дети мочатся реже. Тем не менее, надо уметь хотя бы приблизительно ориентироваться в том, насколько отклоняется от нормы мочеотделение ребенка, так как слишком большое расхождение нередко сигнализирует о нарушении в состоянии его здоровья.

[Девушка]

Под обменом веществ понимают не только процессы усвоения пищи, воды и кислорода, но и выведение ненужных для организма веществ. В составе любого пищевого продукта имеется некоторое количество не усвояемых, а то даже и просто вредных для организма веществ. Ткани и внутренние органы в результате своей жизнедеятельности выделяют в кровь ряд продуктов «отхода», или шлаков, которые должны скорейшим образом удаляться. Неполное и несвоевременное выведение шлаков может стать причиной тяжелого заболевания ребенка, отразиться на его росте и физическом развитии.
Для того чтобы подобной задержки не происходило, в организме имеется несколько систем, выполняющих роль очистителей. К ним относятся кишечник, печень, потовые железы, легкие и система мочеотделения. Последняя особенно важна, так как берет на себя три четверти нагрузки всех выделительных органов.

[Девушка]

Условия, необходимые для лечения острой формы ревматизма, в домашней обстановке создать почти невозможно. В больнице же ребенок получает в зависимости от формы заболевания и характера его течения полноценное витаминизированное питание, медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, наконец, ему назначают строгий постельный режим, постепенно смягчающийся при улучшении состояния.
Вот почему во время острого приступа ревматизма ребенка сразу же помещают в больницу. Выбор лекарств и методов лечения ребенка делает только врач, так как самостоятельное применение родителями тех или иных медикаментозных Средств может ухудшить течение ревматизма.
После возвращения из больницы принимают необходимые меры, чтобы не допустить повторения приступа, повысить сопротивляемость организма ребенка: неукоснительно выдерживается правильный режим дня, обеспечиваются полноценный сон, длительное пребывание на свежем воздухе, нормальное питание, лечебная физкультура, а часто и продолжение медикаментозного лечения. В качестве противорецидивных мер в этот период - особенно весной и осенью - врач назначает препараты пенициллина продленного действия (бициллин), а также ацетилсалициловую кислоту или другие лекарства. Наблюдение за ребенком, выписавшимся из больницы после перенесения ревматической атаки, осуществляет врач-ревматолог или участковый педиатр. Во время выздоровления объем учебных и физических нагрузок также определяет врач.
Во многих городах и областях пашей страны имеются детские специализированные ревматические санатории, в которых обеспечиваются наилучшие условия для таких детей.
Несмотря на серьезность заболевания, никогда нельзя говорить ребенку о возможности или опасности его последствий. Напротив, надо всемерно поддерживать веру в выздоровление, создавать бодрое и спокойное настроение.
Детям, перенесшим ревматическую атаку и впоследствии допущенным к занятиям в школе, предоставляется на определенный период дополнительный день отдыха среди недели. Физкультурой они занимаются в специальных группах, где им дается нагрузка, соответствующая их состоянию. Если ребенок находится дома, врач-ревматолог или участковый терапевт покажут упражнения лечебной гимнастики, которые должны проделывать родители с ребенком, с тем чтобы в дальнейшем он мог выполнять их сам.
На южные курорты детей, перенесших ревматическую атаку, можно направлять не ранее чем через год после выписки из больницы и только в том случае, если нет никаких явлений, свидетельствующих об активности ревматического процесса. В местный ревматический санаторий ребенка можно отправить раньше. Если это по каким-либо причинам не удается, лучше всего отвезти его летом на дачу, но строго соблюдать режим (купаться и загорать без разрешения врача не рекомендуется).
В предупреждении ревматизма важную роль играют витамины, особенно группы В и витамин С. Систематическое закаливание - водные процедуры, гимнастика, умеренное пользование солнцем, пребывание на свежем воздухе - повышает устойчивость организма к заболеванию. Известно также, что между ревматизмом, с одной стороны, и заболеваниями носоглотки и миндалин, с другой, а также кариесом зубов имеется тесная связь. Поэтому профилактика ангины, лечение хронического тонзиллита и своевременная санация полости рта имеют большое значение в предупреждении такого серьезного заболевания, как ревматизм.

[Девушка]

Заболевание проявляется у детей по-разному: чаще всего оно начинается остро и протекает по тину так называемой ревматической атаки. Иногда же ревматизм развивается постепенно и дает о себе знать недомоганием, плохим сном, вялостью, потерей аппетита и небольшими подъемами температуры по вечерам. В этом случае сердце поражается с самого начала заболевания, но в первое время заболевание сердца ничем себя не проявляет, и только позже ребенок начинает жаловаться на быструю утомляемость, одышку, колющие боли в левом боку, руках и ногах, Если своевременно не принять надлежащие меры (в начале заболевания, происходящие в организме изменения, особенно в первые 10 дней, еще обратимы), болезнь примет характер ревматической атаки.
Острое начало ревматизма характеризуется общим недомоганием, слабостью, одышкой, сердцебиением. Температура обычно повышается, но не всегда значительно. Если одновременно поражаются суставы (чаще несколько и реже один), отмечается их болезненность. Поражение сердца выявляется далеко не во всех случаях сразу.
Обычно после окончания первой ревматической атаки болезненные явления со стороны сердца исчезают или остаются незначительные изменения. Восстанавливается хорошее самочувствие, температура нормализуется, нарушения в суставах исчезают и ребенка выписывают из больницы.
Однако в этот период ревматический процесс в сердце не закончен, он продолжается еще несколько месяцев. Поэтому дома ребенок должен находиться на специальном режиме под постоянным врачебным контролем. При нормальных условиях жизни и правильном лечении атаки ревматизма могут не повториться. Иногда такой «послеприступный период» длится несколько лет, а потом все-таки наступает новая атака, при которой наблюдаются, как правило, более серьезные поражения сердца. Бывает, что острый приступ ревматизма принимает затяжное течение, имеющее волнообразный характер с периодами улучшения и ухудшения.

[Девушка]

По своему характеру ревматизм у детей принимает следующие формы: сердечную, суставную и нервную. При ревматизме могут поражаться также и другие органы: почки, печень, легкие, кожа, глаза, железы внутренней секреции. Необходимо помнить, что и при суставной, как и при нервной, форме отчасти поражается сердце.При сердечной форме ревматизма приступ начинается с недомогания, повышения температуры, резкого нарушения общего состояния ребенка. Обращает на себя внимание учащенное сердцебиение, появляющееся даже в состоянии покоя. Отмечаются повышенная потливость, раздражительность, потеря аппетита, падение артериального давления, изменение состава крови. Несколько реже болезнь начинается постепенно, исподволь. Сердечная форма ревматизма имеет длительное течение. Формирование порока клапанов сердца, если он образуется, начинается не ранее 5-7 нед. от начала заболевания.
При суставной форме наряду с повышением температуры и недомоганием отмечается поражение суставов. В одних случаях они становятся очень болезненными, горячими на ощупь, припухают, и кожа на них краснеет. В других - пораженные суставы не краснеют и не припухают, но сохраняют острую болезненность. Характерной особенностью этой формы ревматизма является то, что в большинстве случаев в процесс вовлекается много суставов, чаще коленные, локтевые, голеностопные, лучезапястные, мелкие суставы стоп и кистей. Воспаление переходит с одного сустава на другой, и болезненность каждого из них продолжается обычно 1-1,5 нед., после чего заболевание не оставляет в суставах следа.
Нервная форма, которую называют малой хореей, возникает при поражении ревматическим процессом нервной системы. У ребенка появляется беспокойный сон. В состоянии бодрствования он капризен, возбужден, у него наблюдаются непроизвольные движения губ, век и других частей лица. Школьники начинают плохо учиться, их почерк становится неряшливым. Ребенок иногда делает длительные беспорядочные движения ногами и руками. Состояние усугубляется, если родители и учителя в школе, считая такие движения шалостью, бранят его за это. Иногда нарушается речь. Острый период этой формы длится 1,5-2 мес., а затем указанные явления стихают, но могут иметь место остаточные расстройства в виде неустойчивости психики и отдельных непроизвольных движений рук и ног, которые в дальнейшем проходят. У многих больных нервной формой ревматизма поражается сердце.
В связи с тем, что поражение сердца является, как правило, основным проявлением этого заболевания, необходимо остановиться на этом подробнее. При ревматическом поражении сердца в его тканях происходит образование особых узелков, которые называются ревматическими гранулемами. В дальнейшем они уплотняются и превращаются в рубчики. В целом развитие процесса продолжается не менее 6 мес.
Все это говорит о том, что к ребенку, перенесшему атаку ревматизма, в течение полугода необходимо крайне внимательное отношение. Как уже указывалось, первая атака в большинстве случаев при правильном лечении и уходе заканчивается благополучно и процесс не оставляет в сердце серьезных изменений. Но когда гранулемы и рубчики развиваются на клапанах, последние обезображиваются, сморщиваются и в зависимости от степени их поражения и от того, какие клапаны поражены, возникает соответствующий порок сердца. Чаще это случается при повторных атаках. Повреждение мышцы сердца или его клапанов нарушает кровоснабжение и, следовательно, полноценную работу самого сердца, но и других органов.

[Девушка]

Большинство ученых считают, что ревматизм вызывается двумя причинами: микробом - возбудителем ревматизма (стрептококк) и особой, повышенной чувствительностью к нему организма ребенка. Вероятно, заболевание развивается тогда, когда микробы или продукты их жизнедеятельности токсины уже неоднократно попадали в организм и тем самым повысили его чувствительность к ним (аллергия). Наряду с наследственным предрасположением к аллергии она появляется у ребенка и связи с определенными условиями.
Чаще всего повышенная чувствительность к возбудителю ревматизма возникает при уже имеющейся в организме инфекции (обычно хронический тонзиллит, испорченные зубы и т.д.), ввиду чего в кровь постоянно поступают микробы и их токсины. То же самое случается и при повторно возникающих ангинах. Циркулируя в крови, выделяемые микробами яды, а также продукты распада клеток тканей, разрушающихся при воспалении, оказывают вредное влияние на весь организм и больше всего на сердечно-сосудистую систему. Повторное попадание этих ядов в организм вызывает бурную реакцию, что приводит к заболеванию ревматизмом.
Возникновению повышенной чувствительности к возбудителю ревматизма всегда способствуют неблагоприятные моменты внешней среды: отсутствие правильного режима, свежего воздуха, неправильное питание, недостаток витаминов и психические травмы ребенка. Особое значение как «последний толчок», провоцирующий ревматическую атаку, имеет простудный фактор, или переохлаждение организма.
Ревматизм является в основном детским заболеванием. Обычно он наблюдается у детей дошкольного и школьного возраста, но иногда им заболевают и совсем маленькие.
У взрослых людей ревматизм, как правило, - продолжение заболевания, перенесенного в детском возрасте. Чаше всего он поражает суставы, в то время как у детей при ревматизме в основном страдает сердечно-сосудистая система. Бывают легкие поражения, заканчивающиеся в дальнейшем выздоровлением, но нередко возникает и порок сердца.

[Девушка]

Лечение флегмонозной ангины при образовавшемся нарыве производят хирургическим путем. При лечении хронического тонзиллита применяют промывание миндалин различными растворами, прижигание их или облучение ультрафиолетовыми лучами. Если это не помогает, миндалины удаляют хирургическим путем. После операции улучшается общее состояние ребенка, прекращаются ангины.
Для предупреждения заболевания ангиной необходимо в первую очередь создать благоприятную обстановку, способствующую укреплению детского организма: правильный режим дня, полноценное питание, сон, по продолжительности соответствующий возрасту ребенка. Физкультура и процедуры закаливания организма весьма способствуют повышению сопротивляемости болезням, и в частности ангине. Закаливание надо начинать, конечно, не во время болезни, а когда ребенок вполне здоров и лучше в теплое время года.
Как уже указывалось, ангина заболевание инфекционное, и следует еще раз подчеркнуть важность изоляции больных детей от здоровых. Необходимо помнить, что пребывание ребенка в пыльном помещении, чрезмерно сухой воздух и дым усиливают предрасположение к ангинам. Поэтому помещение, где находятся дети, надо чаще проветривать. Очень важно своевременно лечить испорченные зубы. Так как нередко причиной ангины являются аденоиды, мешающие носовому дыханию, их надо удалять. Операция удаления аденоидов несложная, и, при показаниях к ней, ее надо обязательно сделать.

[Девушка]

Флегмонозная ангина может быть следствием катаральной, лакунарной или фолликулярной ангин. К другим осложнениям при ангине относятся воспаление среднего уха, куда инфекция попадает через евстахиеву трубу, соединяющую носоглотку с ухом, а также воспаление близлежащих лимфатических узлов.
Ангины способствуют возникновению ревматизма и заболеванию по чек. Обычно у детей дошкольного и школьного возраста после повторных ангин, реже после однократно перенесенной ангины и очень редко без перенесенной ангины развивается заболевание, называемое хроническим тонзиллитом. В миндалинах, особенно если ребенок часто болел ангинами, образуются очаги инфекции. При всяком ослаблении организма эта инфекция снова активизируется и вновь возникает воспаление. Под влиянием частых воспалений ткань миндалины изменяется, этот орган теряет свои защитные свойства и становится «кладовой» инфекции - хроническим очагом, из которого микробы и продукты их жизнедеятельности - токсины - могут периодически поступать в организм.
Больные дети жалуются на возникающие время от времени боли при глотании, на «першение» в горле. У них часто ощущается неприятный запах изо рта. Иногда при откашливании отходят так называемые пробки, образующиеся в лакунах при хроническом тонзиллите. При осмотре рта и глотки можно заметить разрыхленные, сращенные с окружающими тканями миндалины, в лакунах которых видны пробки или жидкий гной. Шейные лимфатические узлы у таких детей, как правило, увеличены и болезненны при надавливании. У них часто наблюдаются общая слабость, недомогание, плохой сон и аппетит, они начинают плохо учиться в школе, жалуются на боли в руках и ногах. Температура время от времени повышается до 37,1-37,5°С. Все это является следствием того, что из воспаленных и измененных миндалин в организм, как уже указывалось, поступают микробы и продукты их жизнедеятельности. Своевременное лечение хронического тонзиллита помогает больному избежать повторного заболевания ангиной и возможных осложнений.
Заболевшего ребенка надо немедленно уложить в постель и создать вокруг него спокойную обстановку. Особенное внимание следует обращать на разнообразие пищи, богатой витаминами и в первую очередь витамином С. Чтобы не раздражать слизистую оболочку глотки, пищу дают мягкую, протертую и теплую (не горячую). Дети, больные ангиной, получают протертые супы, жидкие каши, компоты, кисели. Рекомендуются теплое молоко и чай с лимоном. Старшим детям полезно полоскать горло слабо-розовым раствором перманганата калия или раствором, содержащим в одном стакане воды половину чайной ложки поваренной соли и половину чайной ложки питьевой соды. Можно сделать полоскание из раствора борной кислоты (чайная ложка на стакан теплой воды). Лучше всего полоскать горло через каждый час. Так как маленькие дети полоскать горло не умеют, им необходимо как можно чаще давать пить чай с лимоном. Для уменьшения боли в горле и для удаления продуктов воспаления (гноя и слизи) детям старше года полезно вдыхать пар. В кипятке можно заварить цветы ромашки, листья шалфея или мяты (2-3 столовые ложки на стакан воды). С успехом для этой цели применяют также отвар из листьев или коры растущего в наших южных районах эвкалипта.
Необходимо помнить, что ингаляцию детям раннего возраста проводит врач или медицинская сестра во избежание ожога паром слизистой оболочки рта и дыхательных путей, более старшим детям ингаляцию делает мать. Для лечения ангины применяют орошение горла раствором фурацилина или питьевой соды. Орошение делают в домашних условиях, для чего пользуются специальным распылителем или обычным пульверизатором. Для приготовления раствора питьевой соды берут половину чайной ложки ее на стакан теплой кипяченой воды. Фурацилиновые ингаляции без назначения врача делать не следует. При увеличении лимфатических желез на шее применяют согревающий компресс.
До прихода врача ребенку можно дать ацетилсалициловую кислоту. Из других лекарств при ангине обычно назначают сульфаниламидные препараты, таблетки пенициллина и других антибиотиков, а в ряде случаев и средства, способствующие улучшению сердечной деятельности. Иногда пенициллин вводят внутримышечно. Указанные лекарства применяют только по совету врача и в назначенных им дозах. После снижения температуры ребенок должен находиться в постели не менее 1-2 дней.

[Девушка]

Фолликулярная ангина – более тяжелое и длительное заболевание, чем катаральная, она чаще дает осложнения. Боли в горле очень сильны. Пропадают сон и аппетит. Часто наблюдаются боли в суставах, головная боль. В полости рта у ребенка отмечается повышенное содержание слюны.
Не менее серьезным заболеванием является лакунарная ангина, которая начинается также остро. Температура у ребенка может повышаться до 40°С. Началу заболевания сопутствуют, как правило, резкое недомогание и головная боль. Часто боль в горле отдает в ухо. В складках покрасневших миндалин (лакунах) образуются желтые или белые налеты, иногда распространяющиеся на значительную часть миндалин. Они рыхлы и легко снимаются шпателем.
Иногда наблюдается заболевание, характеризующееся разлитым воспалением миндалин и околоминдаликовой ткани, называемое флегмонозной ангиной (флегмона - по-гречески воспаление). Ребенок отказывается от пищи, жалуется на боль при глотании (чаще с одной стороны). Температура поднимается до 39-40°С. Заболевание протекает тяжело и требует наискорейшего лечения. У детей часто воспаляется носоглоточная миндалина, при этом боли в горле отдают в нос. Отмечается общая разбитость, слабость и высокая температура тела. На следующий день из носа появляются слизисто-гнойные выделения. В носоглотке ощущается сухость и жжение. Голос становится гнусавым.

[Девушка]

Чтобы понять, какими бывают ангины, следует представить себе, как устроена глотка здорового человека. Если подойти к зеркалу и открыть рот, можно увидеть за языком зев, соединяющий ротовую полость с глоткой. Он ограничен слева и справа образованиями, напоминающими миндальный орех. Отсюда произошло их название - «миндалины». Всего миндалин - восемь. Две, наиболее крупные из них, которые видны при открывании рта, находятся в глотке. Третья глоточная или носоглоточная миндалина - примыкает к задней стенке носоглотки. Четвертая язычная находится на корне языке. Кроме этих основных четырех миндалин, имеются лимфаденоидные скопления и на других участках глотки - у отверстий евстахиевых труб и иногда в гортани. Эти образования, вместе взятые, принято называть лимфаденоидным глоточным кольцом. Миндалины покрыты такой же розовой слизистой оболочкой, как рот и глотка. Поверхность небных миндалин неровная, складчатая, так как на ней имеется множество отверстий. Эти щели обычно называют лакунами. В лакунах обитает большое количество микробов. Здесь могут образовываться пробки, состоящие из скоплений смутившихся клеток слизистой оболочки, погибших клеток белой крови (лейкоцитов), частиц пищи и иногда попавших туда посторонних частиц. Различные по своему характеру воспалительные заболевания, в первую очередь поражающие миндалины, называются ангинами. В зависимости от характера поражения различают катаральную, фолликулярную, лакунарную ангины. Катаральная ангина начинается с того, что ребенок жалуется на недомогание, небольшую боль при глотании, у него отмечается повышение температуры, ухудшаются сон и аппетит. При осмотре небные миндалины оказываются покрасневшими и припухшими. За углом челюсти и ниже прощупываются увеличенные болезненные лимфатические узлы. Боли при глотании усиливаются с каждым часом, достигая наибольшей силы на второй день заболевания. Температура еще больше повышается. Иногда ребенок жалуется на головную боль. Изредка наблюдается бред. В более тяжелых случаях можно увидеть на слизистой оболочке горла точечные кровоизлияния, припухлость язычка и небных дужек. При первых признаках ангины надо сразу обратиться за помощью к врачу. Течение фолликулярной ангины отличается от катаральной. Начало обычно более острое, с резким подъемом температуры, покраснением зева и увеличением лимфатических узлов. Однако уже со второго дня болезни на фоне покрасневших миндалин видны желтоватые или желтовато-белые точки, отчетливо выступающие над поверхностью слизистой оболочки.