Обвинения в лечебно-дигностических ошибках

B. Madea, J. Preuß, R.Dettemeyer
Institut für Rechtsmedizin, Universität Bonn
Behadlungsfehlervorwürfe in der Notfall- und Rettungsmedizin sowie der Notaufnahme

Notfall+Rettungsmedizin 8 2008 s. 569- 578.

Обвинения в лечебно-дигностических ошибках в области неотложной медицины и в приемных отделениях

Авторы статьи, сотрудники института судебной медицины при Университете города Бонн, проанализировали официальные обвинения против медицинских работников в сфере неотложной медицины и приемных отделений больниц с 1990 по 2000 год.
По их мнению, количество жалоб ощутимо возросло. Основанием для подобного заключения стали результаты вскрытий умерших и заключения специализированных экспертных комиссии. В данной публикации отражены результаты анализа 17 исследований проведенных отделениями судебно-медицинской экспертизы с 1990 по 2000 года. Всего было изучены результаты 101358 вскрытий пациентов, причем, в 4450 случаях ( или 4,4%) судебно-медицинское исследование проводилось из-за официальных жалоб на действия медицинских работников. Из упомянутых 4450 случаев были выделены данные имеющие отношение к неотложной медицине или деятельности приемного отделения. Представлены результаты анализа - жалобы на врачей неотложной медицины 108, жалобы на средний медицинский персонал сферы неотложной медицины - 23, жалобы на персонал больниц, а именно, приемных отделений - 45 случаев.

Комментарии в конце !

Таблица 1. Причины жалоб на врачей неотложной медицины.
Всего зарегистрировано 108 жалоб.
Неудовлетворительная диагностика или терапия, а также ошибочный диагноз с неадекватной терапией и последующим смертельным исходом - 28,7%.
Позднее прибытие врача на место поисшествия - 20,4%.
Неверное решение о направление в больницу - 16,7%.
Ошибки в проведении реанимационных мероприятий - 8,3%.
Позднее решение о направление в больницу - 7,4%.
Ошибки при интубации пациента - 6,5 %.
Неадекватная диагностика или лечение - 4,6%.
Отсутствие врача на месте происшествия после вызова - 3,7%.
Ошибочное введение медикамента - 2,7%.
Транспортировка пациента с его последующим падением с носилок и смертельным исходом - 1%.

Таблица 2.Причины жалоб на средний медицинский персонал ( сфера неотложной медицины).
Всего зарегистрировано 23 жалобы.
Причина жалоб неясна - 39 %.
Сообщение о "неестественной или неясной причине смерти " пациента - 35%.
Жалобы родственников умерших - 17%.
Жалобы родственников умерших и одновременно ошибки в установлении причин смерти - 4%.
Жалобы на проведение осмотра умершего - 4%.

Таблица 3. Причины жалоб на сотрудников приемных отделений.
Всего зарегистрировано 45 жалоб.
Причина жалоб неясна - 38%.
Сообщение о "неестественной или неясной причине смерти " пациента - 40%.
Жалобы родственников умерших и одновременно ошибки в установлении причин смерти -4,4%.

На основании анализа полученных данных, авторы статьи считают, что наиболее частой ошибкой в деятельности врача является
неверная диагностика и последующее неадекватное лечение пациента. Причем при "неверной диагностике" в 58% случаев врач
назначил обследования в неполном объеме, в 42 % случаев не учел данные анамнеза и обследования, в 37% полученные данные были интерпретированы ошибочно, в 37% не было рекомендована консультация соответствующего специалиста. Так называемые "когнитивные" факторы в 98% были причинами для неправильных действий, ошибки в проведении мониторинга - 30%, недостаток времени и загруженность персонала послужили причиной для ошибочной диагностики в 17% случаев. В среднем, на каждый случай "ошибочной или неверной диагностики," были выявлены 2 ошибки ( цит. по Kachalla A., Gandhi T.K., Puopulo A. et al. Missed and delyaed diagnoses in the Emergency Department: A study of closed malpractice claims from 4 liability insures. Ann. Emerg. med 19: 196-205. 2007). В сфере неотложной медицины особую опасность в диагностическом плане представляют острый инфаркт миокарда, неверно оцененные боли в брюшной полости, раневая инфекция, недиагностированные переломы и менингит.
По данным американских исследователей именно эти диагнозы, примерно, в 60 % всех жалоб влекут за собой выплату компенсаций пациентам. По их же данным, самой частой причиной ошибок в диагностике и лечении в приемных отделениях является инфаркт миокарда. В приемных отделениях, по информации представленой Rusnak et al., в 4-8 % случаев инфаркт не диагностируется вообще.



КОММЕНТАРИИ.
1. Врачебные ошибки - "Позднее прибытие врача" . Это понять трудно, так же как и "отсутствие врача." . Если врач прибыл поздно, то вряд ли виноват он лично. Сложные условия на дороге, поломки навигатора, параллельные вызовы, кто виноват в этих случаях ? 2. "Неверное или позднее направление." обычно ( по неофициальной статистике) 95 - 98%% вызовов врача оканчиваются доставкой пациента в больницу. Есть варианты, когда пациент отказывается или нет оснований для поездки в больницу. Но, все равно, непонятно о чем думал врач при отказе в госпитализации или обследовании в больнице.
3. "Ошибки при транспортировке." В данной ситуации пациент, во время движения автомобиля, упал из носилок, ударился головой и из-за внутричерепного кровоизлияния, уже в больнице, скончался. Нейрохирурги, из-за общего состояния и сопутствующей патологии, на операцию не решились. Сложно обвинять врача в отсутствии контроля, так как подготовка к транспортировке входит в обязанности среднего медперсонала.
4. Жалобы на средний медперсонал тоже весьма странны, так как в Германии определение причины смерти ( естественная или неестественная) входит в обязанности врача. Только на нескольких островах Северного моря данный факт может установить специально подготовленный фельшер. Почему средний персонал обвиняют в ошибках при сообщении факта смерти понять невозможно.
5."Жалобы на проведение осмотра." Данный осмотр проводит только врач, видимо имеются в виду какие-то сложные моменты в общении с родственниками ( видимо "межкультурные" проблемы).
К сожалению некоторые формулировки малопонятны, мне кажется, что причина лежит в юридическом крючкотворстве. Адвокат заинтересован в конфликте ( разумеется в деньгах, а не только в конфликте) поэтому порой провоцирует жалобы, разбирательства и т.д. И еще. Пару недель назад на сайте .subclavia.narod.ru я выложил статью об осложнениях при наркозах у детей, обратите внимание на количество смертей из-за "трудных интубаций" в стационаре ( интубирует, естественно, врач-анестезиолог) и частоту смертей на догоспитальном этапе ( в Германии около 75% врачей в неотложной медицине - анестезиологи). Еще один аргумент в пользу специализированных бригад во главе с анестезиологом-реаниматологом.