переводы из иноязычных журналов по медецине

Перевод из журнала „Rettungsdienst“ N 7, 2006, s.14 -18.


Автор – Йорг Оберкинкхауз , преподаватель центра подготовки парамедиков, г. Биркенау.

Система First responder ( «первый реагирующий, первый отвечающий» , далее в тексте -ФП) представлена на територрии ФРГ достаточно разнообразно. Первоначально система подготовки ФП предусматривала подготовку помощников при ранней дефибриляции.
Успехи в использовании автоматического дефибрилятора и проводимый в ФРГ проект «Борьба против внезапной кардиальной смерти « расширили сферу применения ФП.

Служба ФП была передана немецкой службе спасения от службы немецкого красного креста как система «Помощник на месте происшествия» . В подготовке ФП нет единых планов и требований. Так ,например, в федеральной земле Хессен подготовка занимает минимум 24 учебных часа , в земле Бавария – предусмотрены 72 учебных часа и дополнительные учебные модули.

Возможности и границы оказания помощи при травмах со стороны ФП, определяются его техническими возможностями и уровнем подготовки. Для оказания помощи в сфере «внутренних болезний» ФП оснащен аппаратом для автоматической дефибриляции, прибором для измерения АД и уровня сахара крови , а также устройством для подачи пострадавшему кислорода. Интересно, что при этом пульсоксиметр является оснащением из «расширенного « списка. При обеспечении безопасности дыхательных путей, как альтернатива, предусмотрен ларинкс-тубус ( комбитьюб). Для оказания помощи при травмах в набор ФП включен материал для наложения повязок и иммобилизации шейного отдела позвоночника и конечностей. Кроме того, предусмотрены носилки . В функции ФП не входит оказание профессиональной помощи на месте происшествия, сфера его действий ограничена первичной помощью пострадавшему или больному.

Служба подготовки парамедиков совместно со службой спасения земли Хессен провела 80-часовый курс по подготовки сотрудников службы спасения . Первичным требованием для участия в обучении был законченный курс по оказанию первой помощи. Необходимость такой подготовки вызвана наличием многочисленных автодорог разной степени загруженности, обширными лесными массивами с участками для скалолазания, велотрассами, местами для занятий конным спортом. Цель такой комбинированной концепции , состоящей из обучения и технического оснащения службы спасения , является создание возможностей для оказания помощи, проведения спасательных мероприятий и транспортировки не только при участии ФП.
Так , предусматривается следующие задачи для службы спасения
-самостоятельная помощь пострадавшему до приезда парамедиков или врача СП,
-поддержка парамедиков и врачей СП при совместной работе,
-самостоятельная помощь при массовой травме.
Для того чтобы гарантировать такой объем помощи, сотрудники службы спасения должны уметь работать с медицинским оборудованием .

Планы обучения ФП.

Тема «Травмы» ( длительность 80 часов) - раны и помощи при ранениях, - инородные тела в ране, - травматические ампутации, - первичный осмотр пострадавшего, - ЧМТ, - переломы костей конечностей и ранение суставов, - ранения позвоночника, - переломы костей таза, - иммобилизация при переломах костей конечностей, - материалы используемые для иммобилизации ( вакуум-матрацы, вакуумные подушки, .), - применение носилок, - иммобилизация шейного отдела позвоночника, - политравма, - сдавление пострадавшего .

Практическая часть .

Помощь пострадавшему при травме
базовые мероприятия – оценка состояния сознания, дыхания, кровообращения, измерение пулься, давления, капиллярного кровообращения, пульоксиметрия, - базовые мероприятия – безопасное положение больного, - освобождение дыхательных путей, остановка кровотечения, - иммобилизация шейного отдела позвоночника , - подача кислорода ( 2- 4 л/мин), -

расширенные мероприятия – обследование пострадавшего « с головы до пят», - иммобилизация поврежденных конечностей, - стерильные повязки, -при возможности укладка на транспортные носилки, -согревание пострадавшего, -непрерывный мониторинг, - подготовка набора для инфузии,
дополнительные мероприятия – психическая помощь пострадавшему и родственникам, _ заключительные мероприятия – передача пострадавшего сотрудникам СП , - оформление документации.

В отдельные темы выделены термические травмы. Во время занятий обязательно рассматриваются и обсуждаются практические ситуации , курсанты учатся накладывать повязки, обеспечивать подачу кислорода, контролировать физиологические параметры, оказывать психологическую помощь пострадавшему.

Для стандартного оказания помощи при выезде из-за «Травмы» со стороны сотрудников службы спасения или ФП предусмотрены следующие мероприятия - выезд минимум 2, максимум 3 человек, при этом один является руководителем, - обезопасить место происшествия, - иметь готовым огнетушитель, - соблюдать правила собственной безопасности, -по возможности прекратить или уменьшить опасность ( например, возможность падения чего-либо после приезда ФП ), -определить количество пострадавших, - собрать анамнез, - проанализировать происходящие события, - определить требуются ли дополнительные медицинские силы и средства, -требуется ли дополнительная техническая помощь, - требуется ли прибытие полиции на место происшествия, -определить легко ли найти место происшествия, чем облегчить его поиск.
В регионе Биркенау среднее время прибытия ФП или службы спасения определено не более 5 минут.


ПРИМЕЧАНИЯ ПЕРЕВОДЧИКА.

Уважаемые коллеги, часть статьи я сознательно не переводил ( примеры работы ФП и службы спасения). За счет сэкономленного времени я планирую перевести 2-4 статьи об оказании помощи при ДТП , думаю, что это будет более поучительно или интересно.
Не удивляйтесь фразам типа « в федеральной земле Хессен,. в федеральной земле Бавария.» . Особенностью государственного устройства ФРГ является достаточная автономность земель во многих вопросах. Поэтому и планы обучения ФП могут отличаться в разных землях. В данной статье внимание еще направляется на объединение подготовки спасателей и ФП. К сожалению, не могу найти статью в которой говорится о транспортных средствах ФП. Но если вдуматься, то идея ФП весьма интересная. Первичная мысль о помощи при ранней дефибриляции преобразована в массовую подготовку ФП. От идеи ранней дефибриляции осталось понимание ее ценности, созданные аппараты для автоматического анализа ЭКГ и самостоятельной дефибриляции пациента. Многие такие аппараты размещены ( или будут размещаться ) на вокзалах, стадионах, местах массового нахождения людей. Для этого есть даже специальный знак. Подобный знак и прибор видел пару месяцев назад в амстердамском музее. Но, как всегда забыл фотоаппарат.

Уважаемые коллеги, на страницах сайта достаточно много сказано о ларинкс масках, трудных интубациях и т.д. Предлагаю вашему вниманию перевод программы конференции по неотложной медицине. Конференция состоялась в Австрии в июне 2006 года. Обычно на таких конференциях рассматриваются теоретические и практические вопросы ( так называемые «workshops» ). Часть последних переведена для ознакомления. По моему мнению второй семинар о формах дыхания предлагает неоправдано много информации. Учитывая организацию СП в Германии и в Австрии, просто нет смысла использовать некоторые формы. Недостатком третьего , самого интересного семинарa, являеьтся несомненно его краткость. Я участвовал в аналогичном семинаре в Ганновере. Он длился 8 часов, стоил 100 евро ( с отличным питанием) и времени для бронхоскопическх упражнений было почти по 2-3 часа на каждого участника ! Ну и цена семинаров несколько завышена. Но, тем не менее, интересно узнать как готовят коллег в других странах. К слову скажу, что в нашей больнице, из-за серьезных разногласий с администрацией, ночные дежурства на СП взяли терапевты и хирурги соседних больниц. Они все ( может не все, но при помощи парамедиков) используют интубации и дыхательные режимы BIPAP и IPPV. То есть семинары свое дело делают.


Практический семинар для врачей, работающих в области неотложной медицины.
Тема – Трудные интубации.

Пятница, 23.06.2006 Семинар посвящен трудным ситуациям при интубации и методам их своевременного распознавания . После краткого теоретического введения, участники делятся на небольшие группы для практическиого применения различных алгоритмов при разнообразных техниках интубации и обеспечения проходимости дыхательных путей при помощи интубационных ларинкс-масок, , наборов для кониотомии и т.д. Овладение техникой проходимости дыхательных путей при «трудных интубациях» может быть более реалистичным при использовании специального манекена «Sim -man“. Длительность занятий 2 часа 45 минут. Цена 60 евро.


Практический семинар для врачей, работающих в области неотложной медицины.

Тема – инвазивное и неинвазивное дыхание .
Целью данного семинара является ознакомление врачей СП с базовыми требованиями интенсивной медицины к современным дыхательным формам – IPPV, SIPPV, SIMV, CPAP с ASB, BIPAP . После краткого теоретического введения и объяснения физиологических , патофизиологических и технических основ , а также достоинств и недостатков различных техник, все участники на практических примерах определят показания к применению различных дыхательных форм при неотложных ситуациях. Длительность 2часа 30 имнут, цена – 60 евро.



Практический семинар для врачей, работающих в области неотложной медицины.
Тема – фиброоптическая интубация при неотложных ситуациях.

С появлением переносных бронхоскопов , в которых источником питания является аккумулятор или батарейка, в расположение врачей , работающих в сфере неотложной медицины, появился надежный метод для обеспечения безопасности дыхательных путей на ДГЭ и в противошоковой палате. Во время этого семинара будут объяснены базовые требования предъявляемые в неотложных ситуациях к технике фиброоптической интубации. Наряду с уже изложенными сведениями и полученными практическими знаниями , предстоит приобрести навыки в использовании алгоритмов при интубациях при помощи бронхоскопа. Количество участников строго ограничено, для того чтобы всем членам учебных групп было достаточно времени для отработки практических навыков на манекенах. Длительность 2 часа 45 минут, цена 60 евро.

Ранения лица.

Докладчик – Кр. Руда челюстно-лицевой хирург, г. Фюрстенфельд


Из-за многих причин массивные травмы в области лица представляют трудности для сотрудников СП.
В подобных случаях может потребоваться оказание помощи уже на месте происшествия. При этом надо принять во внимание, что после ранений в области лица изменяются анатомические отношения, что в свою очередь приводит к к жизнеугрожающим ситуациям .

Все ранения в области лица можно условно разделить на 4 группы
– непосредственно травмы ,
- кровотечения различного генеза,
- воспалительные изменения,
- стоматологические травмы и заболевания.


Травмы лица.

Только в редких случаях встречаются изолированные ранения или травмы лица. Первые места по частоте занимают производственные травмы и ДТП . Первичные проблемы – массивные кровотечения, и в последствии аспирация, уже являются опасностью для жизни пострадавшего. При массивных кровотечениях ситуацию усугубляет быстро наступающая гиповолемия .

Лечение . Исходя их вышесказанного, первичной задачей является обеспечение проходимости дыхательных путей, если интубация затруднена, то методом выбора является кониотомия. В неотложной ситуации трахеотомия не показана. Надежный венозный доступ является частью базового лечения больного. Непросто остановить кровотечение, так как обычные давящие повязки часто не оказыывают должного эффекта. Альтернативой является модифицированная тампонада по Белоку при помощи катетера Фаллея.

Кровотечения другого происхождения.
Самая частая причина для кровотечений – опухоли . Кровотечения из прикушенного языка, например после эпилептических приступов, производят шокирующее впечатление на зрителей или лиц оказывающих первую помощь.По данным автора, ранения а.lingualis встречаются чрезвычайно редко.

Воспалительные изменения, например, абсцессы верхней челюсти или флегмоны орбиты, как источники эмболии не представляют серьезной опасноти. При повреждениях орбиты самой главной проблемой является травма глазного яблока. Иногда к сдавлению дыхательных путей приводит абсцесс в области нижней челюсти, по данным автора в последнее время значительно возросло количество абсцессов дна рта и языка. Главной причиной этому является пирсинг языка . Смертность при флегмонах мягких тканей в области рта достигает 80 – 90 %. Часто первыми признаками таких флегмон является отек и увеличение в размерах дна рта и связанные с этим затруднения глотания. Пациенты жалуются на изменения голоса и отдышку . Оказание помощи при таких ситуациях состоит в немедленной транспортировке в специализированное отделение при непрерывной подаче кислорода. В отличии от других воспалительных процессов при флегмонах дна рта значительно затруднена не только интубация, но и кониотомия. Вследствии этого , при введении в наркоз и сниженном мышечном тонусе проходимость дыхательных путей нарушается, для интубации или кониотомии требуется больше времени .Все эти сложности приводят к смерти больного.

Стоматологические травмы.

Часто у пациентов имеются зубные протезы при удалении которых необходимо обратить внимание на металлические зажимы-фиксаторы .Кроме того , возможны сложные ситуации у пациентов с ортопедическими аппаратами или после проволочной фиксации верхней и нижней челюсти. В связи с невозможностью интубации проволоку приходится удалять. Переломы и экстракции зубов не представляют опасности для жизни, но сопровождаются сильной болью и требуют дорогостоящего лечения. У таких больных должны удаляться все фрагменты и отломки зубов, рекомендуется отломки зубов помещать в физиологический раствор для возможности дальнейшего применения при лечении пациента.



Клинический случай.
Докладчик – А. Койш-Прайнингер , Университетская клиника г. Грац, отделение анестезиологии и интесивной медицины.


Пятого апреля 2001 года в 21 час 02 минут поступил вызов в один из районов города Грац. Повод для вызова – «отдышка» . Чеерез несколько минут парамедики были на месте происшествия.
В жилой комнате ,сидя в кресле, находится примерно 60-летний мужчина . выражена отдышка, цвет кожи серый, акроцианоз. Кожа покрыта потом. На расстоянии слышна хрипы при выдохе. Пациент доступен словесному контакту. Первичный диагноз – «дыхательная недостаточность « .

Пока один из парамедиков проводил диагностические мероприятия – измерение ЭКГ,
АД и т.д. второй собрал анамнез и установил, что 2 года назад пациент был прооперировал из-за заболевания нижней челюсти. С тех пор затрудненно глотание, но в «целом « состояние было нормальным. Кормление пациента в течение 2 лет проводилось по специальному желудочно-тонкокишечному зонду, фиксированному к передней брюшной стенке. В день вызова пациент самостоятельно гулял в саду.
Несколько последних дней у пациента было заболевание дыхательных путей, в связи с чем должен был принимать антибиотики. За полчаса до зврнка в СП.внезапно появилась отдышка. В момент осмотра пациент отрицает боль .
Наложен периферический катетер, подача кислорода при помощи маски.
При аускультации – выраженные симметричные экспираторные шумы над всей поверхностью легких, в полости рта значительное количество вязкой слюны. Тоны сердца прослушать трудно из-за массивного стридора , ЧСС – около 100/мин. АД – 130/80 мм рт.ст., Сатурация – 78 %, ЭКГ – синусовая тахикардия, частота околоо 100 / мин.
Внутривенно введено 2 ампулы теофиллина ( в одной ампуле 5 мл или 200 мг действующего вещества), медленно внутривенно введено 1 ампула бриканила, через
маску и небулайзер пациенту ингалируется раствор адреналина. После проведенной терапии состояние улучшилось. Примерно в 21 час 30 минут ситуация резко ухудшилась , в связи с чем вызван врач СП. При попытки отсосать слюну изо рта наступило апноэ, в связи с перенесенной операцией интубация невозможна. У пациента имеется борода, открытие рта около 2 см, реклинация головы затруднена из-за ограничений подвижности в шейном отделе позвоночника. После брадикардии у пациента наступила остановка сердечной деятельности. Начаты реанимационные мероприятия с дыханием при помощи маски и мешка Амбу. При приезде врача реанимационные мероприятия в разгаре, предпринята попытка интубировать - безуспешно . Принято решение провести кониотомию. При помощи набора „Quick Trach“ произведена успешная кониотомия, после чего еще 60 минут продолжались реанимационные мероприятия. В 22 часа 45 минут, в связи с отсутствием эффекта, реанимационные мероприятия завершены.

Патологоанатомическое заключение.

После смерти пациента родственники обвинили врача и парамедиков в неэффективном лечении больного. Вскрытие производилось в отделении судебной медицины Университета Карл-Франца в г. Грац .
Диагноз – остеосаркома нижней челюсти, причина смерти - массивный инфаркт передней стенки.



Примечания переводчика.

Случайно наткнулся на сайт австрийских врачей СП, там же нашел много интересных клинических примеров. Клинический разбор построен по такой схеме – краткая лекция с последующим описанием реальной ситуации. Постепенно переведу самые интересные случаи.

Перевод из журнала „Rettungsdienst“ май 2006 стр.46.


Редкий случай – артериальное кровотечение из опухоли в области верхних дыхательных путей.

Автор – Алин Шаумберг, врач отделения анестезиологии, интенсивной медицины, терапии боли и неотложной медицины, Университетская клиника Гиессен, город Гиессен.




Вызов поступил от врачебной бригады, находящейся в квартире у пациента. К моменту прибытия второго врача обнаружено следующее – пациент лежит на окровавленном полу в ванной комнате, рост около 175 см, явная кахексия, состояние сознания – сопор. Рядом виден горшок для комнатного растения, наполовину заполненный кровью. Возле пациента , на коленях, находятся врач СП и парамедики. На мониторе видна ЭКГ и показания пульсоксиметра. ЧСС 85 в минуту, АД около 90 мм.рт.ст. На левой кисти наложена пластиковая периферическая канюля 18 G. Врач, первым прибывший на место происшествия, безуспешно пытается заинтубировать больного. Быстрая передача информации о пациенте, после чего внутривенно для седации введено 20 мг этомидата, остасывание крови и слюны, интубация. Перед интубацией произведена попытка создать максимально удобные условия – подушка под голову для создания « улучшенного положения Джексона». В тубус введен проволочный проводник, активная преоксигенация больного, профилактически приготовлен еще один тубус , но меньшего диаметра. После удаления около 100 мл крови и непрерывном отсасывании в дальнейшем, пациент был заинтубировани тубусом номер 8. Аускультация легких, фиксация тубуса, отсасывание из трахеи крови и слюны. После этого полость рта и ротоглотки затампонирована бинтом, пропитанном раствором супраренина ( 1:10 000).
Углубление наркоза –фентанил 0,1 мг, 15 мг дормикум, 6 мг норкурона. Стабилизация гемодинамики путем инфузии HAES 10 % и кристаллоидов. Подъем давления до 100 мм.рт.ст., капнометрия , транспортировка в клинику.

Анамнез. Родственики сообщили следующее – у пациента имеется опухоль ротоглотки, недавно проведена лучевая и химиотерапия. Сейчас пациент находится под амбулаторным наблюдением клиники ЛОР заболеваний. Примерно полчаса назад у пациента началось кровохарканье. Еще два года назад пациент курил до 2 пачек сигарет в день и регулярно употреблял спиртное. Кроме упомянутых событий, у пациента диагностирована арт. гипертония.

Клиническое течение.
Транспортировка в больницу без происшествий, после предварительной информации ( связь по радиотелефону) в противошоковой палате больного ждал анестезиолог и ЛОР врач. После поступления и обследования предпринята попытка панендоскопии и коагуляции сосуда. Источник кровотечения – артериальный сосуд в области средней трети щитовидного хряща. В связи с трудностями при коагуляции сосуда была перевязана правая сонная артерия и наложена трахеостома. Послеоперационное течение в отделении интенсивной терапии – содержание гемоглобина при поступлении 6,4 г/дкл, в связи с чем потребовалась гемотрансфузия. Через неделю пациента перевели в обычние отделение. В послеоперационном периоде имелась дисфагия и нарушения глотания, при этом произошла аспирация .

В феврале 2006 года пациент осмотрен в ЛОР отделении, при явном ухудшении общего состояния ( исхудание) субъективно чувствует себя неплохо. К гибкой трахеальной канюле пациент адаптирован.


Обсуждение.

Врач СП предпринял попытку интубации без седирования и релаксации, при спонтанном дыхании.
По его мнению, в данной ситуации, это было правильно, так как планировалась «трудная интубация»и в случае неудачи пациент мог бы дыщать самостоятельно.
Так же обсуждался вопрос – есть ли место для альтернативного поддержания дыхания ?
При такой локализации сосуд находится как раз между верхней и нижней надувной манжеткой комбитьюба . Ларинкс маска могла не сдавить кровоточащий сосуд и , следовательно, пациент мог аспирировать кровь. По мнению автора, в данной ситуации, оба альтернативных решения не рекомендуются, более того противо- показаны. В случае неудачной или невозможной интубации рекомендуется кониотомия.

Выводы.


Даже для опытных врачей СП кровотечения из дыхательных путей представляют определенные сложности. Не всегда альтернативные решения для поддержания дыхания могут помочь, в таких случаях как стандарт рекомендуется фиброоптическая интубация.


Примечания переводчика.

По поводку фиброоптической интубации – в Германии, Австрии, Швейцарии вопрос о наличии бронхоскопа в машине СП обсуждается достаточно давно и , похоже, скоро станет реальностью. Так же как и наличие портативного аппарата для УЗИ . Кстати, я приводил пример курсов по фибробронхиальной интубации. Такие курсы проводятся регулярно на всей территории «немецкогоговорящих стран», не сомневаюсь, что и в других странах тоже. Я посещал два раза такое обучение, занятия длятся по 8 часов. На манекенах я, наверное, по 30 раз интубировал через нос, через рот, через ларинкс маску. Любой анестезиолог обязан интубировать при помощи бронхоскопа. В плане последипломного обучения врача-анестезиста планируется минимум 25 интубации при помощи броноскопа в течение 5 лет.

Уважаемые коллеги, предлагаю первую часть перевода весьма поучительной статьи об организации помощи при ДТП. Комментарии и объяснения после второй части перевода.





ДТП с пассажирским автобусом в городе Трахуттен.


Докладчик – Ст. Врач Майнхард Риеф, интитут анестезиологии, больница района Дойчландсберг.


В воскресение 24 января 1999 года, во второй половине дня, , на дороге 619 в регионе Дойчландсберг, произошла самая крупная автодорожная катастрофа Австрии.
Молодежная туристическая группа из Венгрии возвращалась из горнолыжного курорта. При движении со скоростью около 100 км/час водитель потерял контроль над автобусом , для попытки снизить скорость он попытался въехать по поднимающейся вверх дороге, но этот маневр не удался и автобус перевернулся. Позже причиной аварии будет назван дефект тормозной системы в сочетании с ошибкой водителя.
В данном докладе представлены произошедшие события с точки зрения разных участников и организаций.

Часть первая.
Мнение ответственного врача Скорой Помощи.

1. Оповещение
Врачебная бригада СП в это время возвращалась после вызова из населенного пункта Св. Флориан, когда в 16 часов 48 минут центральная подстанция сообщила о серьезном происшествии с автобусом. В связи с этим автомобиль немедленно направился к месту аварии, отдаленному от пункта нахождения на 15 км. В связи с густым туманом и облачностью вызов вертолета был технически невозможен. После прибытия на место аварии врач СП смог информировтаь центр. подстанцию о реальных масштабах произошедшего.

2. Ситуация на месте происшествия
На месте происшествия был густой туман, облачность , температура воздуха достигала минус 5 градусов. Уже до приезда врача несколько групп горноспасателей и парамедиков находились на месте. Автобус съехал с дороги, и лежал на крыше во дворе семьи Вальнер . Крыша автобуса была так сильно деформирована, что высота внутреннего помещения достигала примерно 1 метра. Часть пострадавших была извле-чена из салона и размещена в помещении жилого дома. Для этого были предоставлены 2 комнаты на первом этаже, подвал и гараж. Уже к моменту приезда врача все указанные помещения были заняты ранеными. Первый прибывший врач СП, доктор Фильвизер установил контакт со старшим врачом и начал сортировку пострадавших.

3. Первые мероприятия.
В это время на месте уже находился врач Старк ( врач СП из города Брук), с его помощью начата сортировка и оказание помощи пострадавшим с ранениями, угрожающими жизни. Остальные тяжелораненные, жизни которых опасность не угрожала, были под контролем парамедиков . Им пришлось ждать до тех пор, пока не освободились врачи СП. Вскоре прибыл еще один врач из соседнего города Дойчландберг и, таким образом, на месте происшествия работали уже 3 врача. Спустя некоторое время приехала группа врачей СП в составе 7 человек и еще 11 врачей общей практики из соседних городов. Таким образом, для помощи тяжелораненым пассажирам на месте происшествия находилось достаточно врачей. Первой проблемой была оценка профессиональных возможностей каждого из участников сортировки и лечения. Не каждый врач общей практики мог помочь при оказании помощи тяжелораненным, в связи с чем им была поручена помощь легкораненым. Все это время непрерывно производилась сортировка пострадавших, в течение 15 минут были интубированы 4 подростка, одному из раненых пришлось наложить ( с двух сторон) торакальные дренажи. Сотрировка больных, в классическом смысле, была невозможна. Поэтому помощь оказывалась в порядке извлечения из автобуса.

3.1 Организационная структура
Ответственный врач, с начала оказания сортировки, привлек одну из сотрудниц-парамедиков для оформления документации, в рмках сортировки каждый из пострадавших получал специальную «сумочку» где были записаны диагноз и самые важные манипуляции. Для полного оформления документов просто не было времени.
На месте сложно было опознать руководителей проводимых мероприятий . Отчасти это объясняется тем, что старший врач и ответственный врач не могли все время находится на одном месте. На командном пункте был установлен маячок красного цвета, на ответственном враче была одета светоотражающая жилетка желтого цвета.
Поставка медикаментов и прочих материалов была организована бесперебойно, хотя дисциплина некоторых сотрудников оставляла желать лучшего.Так были предприняты попытки эвакуировать 2 больных без врачебного осмотра.

3.2 Связь на месте происшествия

Связь функционировала бесперебойно, кроме того из-за ограниченного пространства был возможен непосредственный контакт. Не удалось связаться с региональной больницей из-за того , что опустел аккумулятор в переговорном устройстве. Поэтому пришлось всю важную информацию передавать по рации в центр. подстанцию и оттуда все дублировалось в больницу назначения.


4. Транспорт

Уже в 17 часов 17 минут , в сопровождении врача, первый пациент был эвакуирован
в детское отделение региональной клиники города Грац . В связи с ограниченным количеством коек, пострадавшие доставлялись в больницу города Дойчландберг , где повторно производилась сортировка и вторичная транспортировка в целевые больницы.
Клиника города Дойчландберг удалена от места аварии на 5 км. Транспортировка производилась в соответствии со степенью тяжести – сначала 2А , затем 2В, последними были эвакуированы легкораненые. Последний пациент был доставлен в клинику в 19 часов 40 минут.


5. Окончание спасательных работ
В 20 часов врачебная часть работы закончилась. Оставалось только позаботиться о погибших . Участие сотрудников службы спасения было оценено высоко, прежде всего за освещение места аварии, парамедики были профессионально подготовлены очень хорошо. Проблемой была организация руководящих структур.

Часть вторая.
Мнение старшего врача

2.1 Оповещение

Старший врач , господин Цоттер находился дома и был извещен о события по телефону. Так как служебный автомобиль находился у него, то старший врач сумел без задержки отправиться к месту аварии. В это же время было информировано региональное управление и служба СП. При этом о массовом поступлении пострадавших были информированы -местные службы, - соответствующие структуры в соседних городах, - больницы в 4 соседних городах, - при помощи общего сигнала тревоги 25 пейджеров и 20 переговорных устройств.

2.2 Прибытие на метсо происшествия

Никаких принципиальных отличий от первичной информации не было. Часть пассажиров была уже эвакуирована, часть извлекалась при помощи технических средств спасателей.

2.1. 3 Транспорт

Транспортировка была начата уже в 17 часов 40 минут. Сложной была ситуация на месте происшествия. Место аварийных работ было доступно только с одной стороны, так как с другой стороны дорога была блокирована серьезной пробкой. Движение в месте проведения спастельных работ было тоже ограничено из-за большого количества служебного транспорта. Место для разворота втомобилей находилось на расстоянии примерно 500 метров от места погрузки больных. При помощи местной жандармерии было налажено одностороннее движение и подведен баланс количеству жертв. Всего было обнаружено 27 раненых разной степени тяжести и 17 погибших, при том , что официально в поездке участвовало 52 человека. Со временем было установлено, что часть подростков уехала со своими родителями.


2.4.1
Участники спасательных работ высоко оценили помощь «отдела по снижению стресса » . Все родственники пострадавших были под контролем сотрудников Отдела.

Общее количество медицинских сотрудников на места происшествия -

Сотрудников СП – 123 человека,
Машины СП – 29,
Машины с врачами СП – 7 , ( включая 2 машины «командных пункта»),
Транспортные средства для перевозки персонала 4.

Часть 3 .
Мнение службы спасения.

3.1 Информация о происшествии

Когда было сообщено о присшествии с автобусом, сотрудники службы спасения региона Дойчландберг были заняты оказанием помощи при ДТП в другом месте. Все спасательные работы были прерваны и группа из 6 человек отправилась в направлении Трахуттена. Уже во время поездки сотрудники связались с региональной службой и были информированы о реальных масштабах событий и о технических условиях на месте. В это время из-за дублирования распоряжений и излишне обширного информирования спасательных структур региона Дойчланберг и соседних городов были предупреждены о событиях и готовы к выезду 3500 человек и 67 специальных автомобиля. При попытки отменить приказ использовалась уже занятая радиочастота и вследствии этой неразберихи были отправлены сразу 378 человек и 66 автомобилей ! После длительных переговоров принято решение оставить 100 только сотрудников .


3.2 Действия спасателей

Сразу для создания спокойных и безопасных условий работы была блокирована часть дороги номер 619 . В последующем, для удобства движения сантранспорта, была блокирована еще дорога В76.
Автобус с пострадавшими лежал на крыше, был достаточно подвижен и при проведении спасательных работ мог перевернуться еще раз. Естественно, перво-очередной задачей было укрепление автобуса и недопущение пожара. Автобус был фиксирован и при помощи гидравлических устройств разделен на три части ( спереди, в середине и сзади) . С начала спасательных работ вся территория была освещена.

3.3 Количество пострадавших и оккончание спасательных работ

Официальный список участников насчитывал 52 человека, в автобусе было найдено 44
пострадавших. Сразу был организован поиск 8 человек, для это человеческая «цепочка» тщательно обыскала участок в радиусе 400 м от места происшествия.
В 20 часов 05 минут все работы были ококнчены. В это время было точно установлено, что в автобусе больше нет пострадавших, тела умерших и погибших приготовлены к траспортировке. По согласованию с местной прокуратурой, тела умерших доставлялись в гараж службы спасения, где на следующий день родственники должны были идентифицировать тела.



Часть оказание помощи в региональной больнице

4.1 Прибытие пациентов
Региональная больница расположена в 5 км от места происшествия. После поступления сигнала тревоги объем коечного фонда следовало увеличить, что и было немедленно сделано. Все пациенты доставлялись в помещение больницы через обычный въезд для лиц доставленных СП. Здесь их встречали 2 сотрудника больницы .
После врачебной сортировки в дальнейшем раненые доставлялись в соответствующие помещения. Для этой цели были созданы следующие «лечебные зоны» или «участки».
Зона 1 – предоперационная, зона 2 – противошоковая палата, зона 3 – приемное отделение. Позже была создана зона 4 – комната ожидания. Для этого была приспособлена перевязочная , там были приготовлены 15 коек для легкораненых.

4.2. Отличительные знаки, организация донорства.

Для идентификации пострадавших использовалась дополнительная «сумочка», первая выдавалась больным еще на месте происшествия и в прилагаемых документах фиксировались медицинские мероприятия. Обе эти сумочки помещались на грудь пассажира автобуса. В дальнейшем использовались цветные ленточки ( как в акушерской службе у новорожденных)
После многочисленных сообщений по радио многие люди хотели сдать кровь и оказать помощь пострадавшим. При сортировке и последующих мероприятиях не требовалась большое количество доноров, поэтому все последующие вопросы решались в плановом порядке.

4.3 Распределение пациентов по больницам.

Первоначально 25 человек были доставлены в региональную клинику Дойчландберг, из них 20 в последующем были переведены в другие больницы. Четыре пациента остались
в Дойчландберге, один ребенок умер. В течение вечера еще два пациента были переведены в город Грац.
Итого, в больнице Дойчландберг были 2 пострадавших, в больнице города Войтсберг – 4, город Вагна - 2, региональная клиника Грац – 11, университетская клиника Грац – 5. Один пациент в больнице Дойчландберг скончался, второй переведен непосредственно с места аварии в детскую клинику города Грац.

Организация работы в региональной клинике Грац.

Уже в 17 часов ответственные сотрудники были информированы о масштабах аварии, в17 часов 30 минут начаты конкретные действия по усилению персонала и организации условий для приема больных .В течение последующих пятнадцати минут были предупреждены лаборатория, банк крови, отделение детской хирургии, К-Томограф. К 18 часам 30 минутам были мобилизованы 22 анестезиолога, еще 6 находились по месту жительства и при необходимости по телефону могли быть вызваны в больницу. Кроме того, к этому времени были приготовлены 8 операционных групп и освобождены 17 коек в интенсивной терапии. Один из анестезиологов должен был постоянно находится в помещении К Томографии. В 19 часов 15 минут прибыл первый пациент.

Организация работы в университетской клинике Грац

У клинике уже был опыт оказания помощи при подобном массовом поступлении. Кроме того, в распоряжении клиники было 2,5 часа для подготовки. К моменту приема первых больных в состоянии ожидания находились – 31 врач, 54 сестры и фельдшера, 13 сотрудников администрации, кухни и т.д. Перед поступлением 5 пациентов с диагнозом «политравма» все сотрудники были уже готовы к оказанию помощи. В 23 часа клиника работала в прежнем режиме.


Критические высказывания со стороны сотрудников университетской клиники Грац.


Больницы, где оказывалась помощь пострадавшим, не были доступны телефонной связи.
Слишком много руководящих структур были задействованы в оказании помощи. Было бы лучше, если бы подстанция , первой принявшая сигнал об аварии, в дальнейшем руководила спасательными работами.
После предупреждения униклиники о поступлении, пациент в приемное отделение не прибыл ! Причиной тому был слух (!) о том , что униклиника не принимает больных !
Не было решено, должна ли униклиника принимать других пострадавших во время ожидания пассажиров автобуса.
Ситуацию осложнило прибытие родственников пострадавших , которые в поисках своих детей были вынуждены обзванивать несколько больниц.





ПРИМЕЧАНИЯ переводчика

Я плохо знаю административное устройство Австрии, поэтому для простоты везде писал о «региональных структурах».
Термин «региональная больница» можно еще переводить как «центральная районная больница» .
Мобилизация 3500 человек для спасательных работ это не опечатка !
«Отдел по снижению стресса» неточный перевод специфической структры для психологической помощи пострадавшим и родственникам. На немецком это звучит так „SEB – Stressbearbeitung nach belastenden Ereignissen“ то есть, что-то вроде «Переработка стресса после травмирующих событий».
На меня произвело впечатление что все происходило зимой, при минус 5 градусах, в горах, практически ночью. Все спасательные работы заняли примерно 3 часа ! Интересная фраза о том, что не могли оценить профессиональные навыки врачей общей практики. Это обычные врачи-терапевты, занимающиеся частной практикой в регионе. Но, им тоже нашлась работа. Так же интересно, что для оказания помощи были мобилизованы 22 анестезиолога. Ни слова о хирургах, травматологах и т.д. Или писал тоже анестезиолог, или приоритет в оказании помощи имеет специалист по «неотложной медицине « -анестезиолог.
Остальные выполняют вспомогательную роль ?
На сайте уже много раз говорилось об интубациях при оказании помощи на ДГЭ. Вот еще пример – 4 интубации и наложение дренажей в плевральные полости. Это практически значит проведение ИВЛ во время поездки, то есть все готово для оказания квалифицированной помощи уже на ДГЭ.

Непростая миссия за границей
Belastende Missionen im Ausland
Petra Bühring, Deutsches Ärzteblatt, Heft 41, Oktober 2006, s.2235-2238.


До сих пор никогда не было такого количества военнослужащих бундесвера в командировках за границей. Примерно 7800 из 251 000 солдат находятся в разных странах Европы, Азии и Африки, так, например, в Косово служат 2 907 человек, в Узбекистане и Афганистане 2 884, в Боснии-Герцеговине 863, в Конго и Габоне 741, Джибути 330, Судане 37 и в Грузии 11. Еще примерно 2400 военнослужащих отбывают для оказания миротворческой миссии в Ливане . Бундесвер, созданнй в 1955 году и насчитывающий тогда 6000 добовольцев, превращается в армию активно участвующую в заграничных рейдах.


Санитарно-медицинское состояние бундесвера не должно страдать из-за службы военных медиков зарубежом. Из 2385 врачей, находящихся на службе в бундесвере,
примерно 700 человек в течение 2005 года, минимум один раз находились в так называемых «кризисных регионах». Десять процентов из 604 солдат, проходящих службу в качестве среднего медицинского персонала, так же в течение 2005 года проходили службу за рубежом. В связи с этим в клиниках, принадлежащих бундесверу, приходится сокращать количество хирургических вмешательств. Так, в Берлине и Гамбурге приходится сокращать целые отделения из-за того, что самые опытные, ведущие врачи участвуют в зарубежных командировках. Высокая потребность во врачах объясняется тем, что качество оказания помощи за границей должно соответствовать немецкому уровню. В связи с этим немало врачей , особенно хирургов, анестезиологов и специалистов по неотложной медицине, направляются из Германии в кризисные регионы. Естественно, что максимальные трудности выпадают врачам, которых и так недостаточно в современном бундесвере. Им приходится чаще выезжать в командировки и вместо положенных 4 месяцев пребывания в опасном регионе некоторые вынуждены служить до 8 месяцев. Депутат бундестага, отвечающий за соблюдение прав военнослужащих, отмечает, что «.это не только опасно для жизни и здоровья самих военнослужащих, но и является психологической нагрузкой для членов их семей». По его же данным недостаток персонала характерен для военных клиник и санитарных подразделений. В связи с тем, что бундесвер намерен сократить примерно 75 000 сотрудников, многие из них получат ограниченные по времени трудовые договоры. Таким образом, многие рабочие места будут не заняты вообще.
В связи с прохождением службы за границей, преимущественно в кризисных регионах, многие военнослужащие подвергаются психическим перегрузкам. Так, интернациональные исследования, проведенные в подобных условиях, показывают, что от 4 до 5 % солдат страдают «синдромом посттравматических перегрузок» -СПТП. Максимальные трудности испытывают молодые солдаты. Но не каждый, подвергающийся нагрузкам подобного рода, страдает вышеуказанным синдромом. В период с 1995 по 2006 год около 640 участников зарубежных командировок подверглись лечению в связи с СПТП. Это соответствует примерно одному проценту от количества военнослужащих находившихмя за границей. Ведущий врач отделения неврологии и психиатрии госпиталя в Гамбурге – доктор Карл-Хайнц Бисольд, отмечает, что далеко не все нуждающиеся в лечении проходят курс реабилитации. По его оценкам в оздоровлении и лечении нуждается от 2 до 5 % от всех участников зарубежных миссии разного рода.
Надо отметить, что в бундесвере проводятся подготовки к инцидентам во время оказания миротворческой помощи – от взятия в заложники до помощи раненым из-за взрыва мины. По прибытию на место прохождения службы солдат знакомят с культурой стран пребывания, объясняют отличия в менталитете и климате. В бундесвере применяется медико-психологическая концепция борьбы со стрессом, при помощи которой солдаты должны научится справляться с перегрузками. Но тем не менее «Предупреждение не дает 100 % защиты, к террористическим актам приготовится нельзя», считает вышеназванный психоневролог. Кроме того, следует учесть, что не всегда есть достаточно времени для подготовки солдат – пример тому срочный отъезд в Конго.
Подразделения военнослужащих обычно сопровождаются психологами и двумя священослужителями. Всего 195 специалистов-психологов, 91 католический и 102 священника евангелического направления состоят на службе в бундесвере .Но, к примеру, в Конго психологическую помощь оказывают для 780 военнослужащих оказывают всего 1 психолог и 2 священника.
По существующим сегодня правилам, после какого-либо травмирующего события военнослужащие должны самостоятельно решать продолжать ли службу за рубежом дальше или возвратиться в Германию. Один из молодых солдат, на глазах у которого
во взорванном танке погиб товарищ, после пережитого стресса обязательно хотел по прежнему проходить службу в кризисном регионе. По его словам, многие сослуживцы расценивают отправку домой как наказание.




ПРИМЕЧАНИЕ переводчика.

В этой статье меня заинтересовало следующее – всего в бундесвере 251 000 солдат ( так написано в статье , именно «солдат», а не «военнослужащих», на мой вопрос немецкие коллеги говорят, что если написано, то речь идет о солдатах) и 2385 врачей. То есть , на 105 солдат - 1 врач !
Если 700 из 2 385 врачей послужили в кризисных регионах, то это составляет 29 % ! Как указано в статье, чаще всего привлекают хирургов, анестезиологв и специалистов по неотложной медицине. Последнее определение не совсем понятно, видимо это «мастер на все руки» - интенсивный терапевт или военный вариант немецкого врача скорой помощи. Интересно мнение военного психоневролога о том, что «предупреждение не дает никакой защиты.». Что это - пессимизм или мнение специалиста ?
Завтра переведу статью о войне в Ираке .

Шансов выжить – 98 % ! Помощь раненным солдатам на догоспитальном этапе в Ираке.


Überlebenschance von 98 Prozent: Wie verwundete US-Soldaten im Irak präklinisch versorgt werden
Автор Karen Loew журнал Rettungsdienst, September 2006, s. 14 – 18.

В настоящее время примерно 130 000 американских солдатов находятся в Ираке. У некоторых из них это 2 или даже 3 поездка , в среднем пребывание в Ираке длится от 7 до 14 месяцев. Многие солдаты отправились в Ирак из казарм находящихся на территории Германии. На сегодняшний день ( по данным на август 2006 ) в Ираке погибло 2600 человек. Из них 79 процентов погибли в результате вражеских действий, 21 процент в результате несчастных случаев. Кроме того, 19 000 солдат были ранены, 8 800 настолько тяжело, что не смогли в течение 3 суток после ранения продолжать служ бу. Впервые после войны во Вьетнаме американские военные медики столкнулись с таким количеством раненых и пострадавших. Неожиданная продолжительность конфликта и частые политравмы ( чаще вызванные взрывами) представляют большую проблему для медиков. Но, несмотря на это, летальность во время боевых действий в Ираке значительно снижена. Так, в годы второй мировой войны умерли 30 % раненых американских военнослужащих, во Вьетнаме 24 %, а во время событий в Ираке только 11 %.

Транспортировка раненых помогла во многом снизить смертность среди пострадавших. Так же важной новинкой является создание и применение гибких и мобильных санитарных подразделений, способных оказать помощь при эвакуации . Медицинские подразделения сухопутных войск, ВВС и военно-морских сил используют хорошо обеспе- ченную техникой структуру неотложной помощи. Она состоит из пяти элементов оказания помощи в кризисном регионе ( например,в Ираке или в Афганистане, где погибли 250 человек и 800 были ранены), клиники в Германии и госпиталей в США. Если раненый доживает до появления санитаров, то по данным американских военных медиков, вероятность выжить составляет 98 процентов .

В 15 % случаев травмы обусловленны огнестрельными ранениями, в 68 % - осколками снарядов, наземных мин и самодельных бомб, в которых кроме взрывчатых веществ находятся гвозди или другие острые металлические предметы. В 2005 году количество происшествий, вызванных взрывами бомб, удвоилось, и достигает 29 в день. Несмотря на наличие касок из кевлара, пуленепробиваемых жилетов из керамических пластинок количество ранения лица, шеи, боковых поверхностей грудной клети и живота, а также конечностей не снижается. В распоряжении солдат не всегда достаточно бронирован- ных транспортных средств .

Во время всех неотложных мероприятий, включая реанимацию, американские военные медики используют актуальные алгоритмы и «гайдлайны» гражданских медицинских служб и американской кардиологичской ассоциации ( American Heart Association). Самой главной задачей после оказания первой помощи является немедленная эвакуация. На месте проводятся жизненноважные мероприятия и неотложные операции. Это должно предотвратить дальнейшее ухудшение течения заболевания. Такая тактика безопаснее и эффективнее, чем длительное лечение в географическом регионе ранения солдата. По сравнению с гражданскими центрами оказания помощи при травмах, боль- шое количество проникающих пулевых и осколочных ранений требует большего количества оперативных вмешательств. Контузии, вызванные взрывной волной, приво- дят к к повреждению органов содержащих воздух, таких как легкие, ЖКТ, органы слуха, а также спинного и головного мозга. Одновременно с этим ожоги и ингаляция продуктов горения или твердых частичек, возникающих при взрыве или горении, так же могут серьезно повредить здоровье военнослужащих. Чаще всего после взрывов, солдаты страдают комбинированными ранениями – ( тупые и проникающие ранения плюс ожоги) , такие ситуации сложняют уход и последующее лечение раненых. Открытые ранения черепа, лица или шеи встречаются ( по данным американской военной клиники в Германии ) в 22 % случаев.

Пятиуровненвая система оказания помощи американсиким солдатам в Ираке уже достаточно описана.
Так, первый уровень помощи оказывается санитарами ,объем помощи и подготовка которых , примерно, сравнима с гражданскими парамедиками. После этого пострадавший эвакуируется вертолетом в ближайшее мобильное медицинское отделение т.н. «противошоковое отделение». - Shock and Trauma Platoon“, где при помощи переносного рентгенаппрата и УЗ исследования уточняется диагноз, переломы костей конечностей шинируются . Врач и парамедики стабилизируют кровообращение и дыхание, и пациент подлежит дальнейшей эвакуации.

Второй уровень уже состоит из мобильных подразделений – « Forward Surgical Teams- FST“, куда включены опытные хирурги, анестезиологи, средний медперсонал. Сотрудники этой группы, в зависимости от количества и степени тяжести состояния раненых , оперируют уже непосредственно в расположении войск и боевых действий .
Такая группа способна вступить в действие в течение одного часа, передвигается на джипах и оснащена военно-полевым госпиталем со несколькими койками и 1-3 операционными блоками-палатками. Оснащение такой группы находится в рюкзаках с определенным набором для хирургов и анестезиологов, включает баллоны с кислородом, перевязочный материал, консервированную кровь, мини лабораторию , рентген- и УЗ оборудование. Такая группа в состоянии оказать хирургическую помощь до 30 раненым и обеспечить им надлежащий уход в течение 6 послеоперационных часов. При необходимости возможно объединение нескольких FST групп в единое звено.

Третий уровень – представлен множеством военно-полевых госпиатлей ( Combat Support Hospital) . Кстати, здесь нередко оказывается помощь и гражданским жертвам войны. В каждом госпитале находятся минимум 6 операционных и группы травма- тологов, абдоминальных хирургов, ортопедов, нейрохирургов, ЛОР- и глазных хирургов, а также другие специалисты.
В таких условиях проводятся операции, без которых невозможна авиа эвакуация в Европу или в США. По правилам, пациент должен быть эвакуирован в течение 48 часов. Во время перелета за состоянием здоровья солдат наблюдают так называемые «летающие хирурги» . В течение 72 – 96 часов после ранения все раненые находятся уже в США, часть из них попадают туда через 24- 48 часов после оказания помощи.
Перелет из кризисного региона в Германию и в последующем восьмичасовый перелет в США способен ухудшить течение заболевания или послеоперационный период. Причиной этому являются перепады давления, изменение температуры, турбулентость при перелете. Поэтому больные в тяжелом состоянии , во время перелета, наблюдаются cотрудниками отделения интенсивной терапии - Critical Care Air Transport Teams CCATT . Такое авиа-интенсивное отделение состоит из врача интенсивной медицины, сестры (Critical Care Registered Nurse ) и медицинского ассистента ( Cardiopulmonary
Technician) . При наличие собственного оборудования , такое отделение способно оказывать помощь в течение 72 часов в любом самолете. Объем помощи - 3 пациента в очень тяжелом состоянии или 6 пациентов в состоянии средней тяжести.
Всего в мире существует 249 подобных групп, они находятся везде, где используются войска США. Сотрудники таких групп вылетают 40-50 раз в месяц . До сих пор , во время перелета из Ирака , не умер ни один раненый. Типичным примером является солдат в возрасте 26 лет, с диагно- зом «политравма « . Правая н.конечность была многократно повреждена осколками и на уровне нижней трети ампутирована. Кроме тог, был диагностирован пневмоторакс справа, множественные осколочные ранения, ожоги третьей степени правой н.конечности, правой в. конечности, правой половины лица, а также тяжелое повреждение орбиты и глазного яблока справа. Для эвакуации пациент был интубирован и седирован.
Авиа транспортировка раненых была существенно улучшена из-за использования новинок – систематическое использование техники периферических катетеров и регио- нального обезболивания при введения медикамента под контролем пациента. При прежней организации перелетов пациенты страдали не только от основного заболевания, но и побочных действий обезболивающих медикаментов – депрессии дыхания, тошноты, рвоты, запоров. Особенно эффективными являются блокады и региональное обезболивание при огнестрельных ранениях в области грудной клетки и н. конечностей. Обезболивание действует , как профилактика, против страха и снижает остроту посттравматического синдрома. Такие катетеры накладываются еще в Ираке и остаются до прибытия в США. В качестве анестетика при этом используются гидроморфон, метадон, габапентин, карбамазепин и клонидин, в том числе местный анестетик с продленным эффектом – ропивакаин.

Четвретый уровень оказания помощи оказывается в Европе, на територри Германии, в
региональном военном госпитале в г. Ландштуль ( или в Испании, в городе Рота). На территории крупной авиабазы США в городе Рамштайн было построенно новая клиника, в которой пациенты ожидают вылет в США. При необходимости , перед перелетом в США, пациенты оперируются. Часть остается в клинике до полного выздоровления, но большая часть подлежит лечению и реабилитации в клиниках пятого уровня – на территории США ( Walter Reed in Washington, Naval Hospital in Maryland, Brooke Army Medical Center in Texas ). В последующем, пострадавшие военнослужащие переводятся в клиники меньшей емкости, расположенные недалеко от мест проживания или реабилитационных центров.
Эта база - „Contingency Aeromedical Staging Facility“ является крупнейшим в мире военно-медицинским подразделением ВВС США и в течение года принимает до 10 000 раненых. Всего к медицинской службе ВВС принадлежат 40 000 солдат и офицеров, 20 000 резервистов и 75 лечебных центров. Годовой бюджет этой службы составляет 6,9 миллиардов долларов США . Начиная с 11 сентября 2001 года, при помощи медслужбы ВВС было эвакуировано примерно 31 000 пострадавших.

Авторы –Th. Bein, A. Philipp, W. Dorlac, K. Taeger, M. Nerlich, H.J. Schlitt

Deutsches Ärzteblatt, Heft 42, Oktober 2006 , S. 2432-2436.


Даже после окончания войны в Ираке будут жертвы из числа гражданского населения,
так как и в дальнейшем страна будет сотрясатся взрывами, самоубийствами одиночек
и акциями перманентного террора.

Несмотря на соответствующее оснащение и меры предосторожности, солдаты союзнической группировки по прежнему попадают в засады или становятся жертвами самоубийц. У переживших подобные нападения диагностируются тяжелые ранения, требующие сложного оперативного лечения и интенсивного наблюдения в военных
госпиталях. В таких условиях, к сожалению, возможность экстракорпорального замещения функции, например, легких или почек отсутствует . Так же ограничена возможность транспортировки тяжелых больных в США.

Авторы докладывают о лечении 22-летнего солдата, пострадавшего в результате взры-
ва. В данном случае использовался метод экстракорпорального замещения легких, те-
рапия проводилась в Университетской клинике города Регенсбург в сотрудничестве с предприятием-изготовителем.

Во время контрольной поездки в составе конвоя, на территории Багдада, танк, в котором находился сержант американской армии, был подорван двумя минами. В результате взрыва дно танка было разорвано, у солдат была диагностирована травматическая ампутация обеих голеней. При извлечении из танка солдат был в сознании и доступен контакту. В связи с значительным артериальным кровотечением из обеих культей, были наложены давящие повязки и проведена массивная инфузионная терапия . Из-за жалоб на выраженную одышку пациент был интубирован. Уже в военном госпитале были установлены следующие диагнозы
- дыхательная недостаточность тяжелой степени (ARDS) как следствие взрывной травмы,
- травма брюшной полости ( УЗИ –«свободная жидкость» в брюшной полости), - разрыв паренхимы печени,
- двухсторонняя контузия почек,
- травматическая ампутация обеих голеней,
- геморрагический шок.

В госпитале произведена остановка кровотечения, закрытие ран при помощи стерильных повязок из биологически нейтрального вещества, лапаротомия с тампонадой печени при помощи салфеток. Из-за опасения развития, так называемого «абдоминального компартмент синдрома», лапаротомная рана была закрыта при помощи викриловой сетки, так что не возникло натяжения передней брюшной стенки. В дальнейшем лечение проводилось в условиях отделения интенсивной терапии. В течение следующих 48 часов наступила острая почечная недостаточность с одновременным развитием острой дыхательной недостаточности . Несмотря на усиление «инвазивности « ИВЛ – увеличение давления силы вдоха, объема вдоха и позитивного давления в конце выдоха не удалось стабилизировать и поддерживать нормальный газообмен. Рентгенологическая картина органов грудной клетки соответствовала ARDS , параметры ИВЛ показывали, что возможности ИВЛ уже исчерпаны и больного развивается состояние гипоксии /гиперкапнии . Такое состояние требовало применения экстракорпоральной поддержки функции легких, что в тех условиях было невозможно. Так же было нереальным проведение гемофильтра -ции . В данной ситуации было принято решение о проведении современной, безнасос- ной экстракорпоральной системы замещения легких. Несмотря на то, что применение данной методики со стороны контролирующих ведомств США ( Food and Drug Adminis tration - FDA) еще официально не разрешено, командные медицинские структуры американской группировки войск одобрили ее клиническое использование.
Данная система представляет экстракорпоральное устройство, функционирующее за счет системы кровобращения пациента, без механического насоса ( iLA – „interventional lung assistent“). Доступ к сосудам достигается за счет пункции и катетеризации бедренной артерии и вены. Созданный таким образом шунт, переносит кровь к мембране, где и происходит оксигенирование крови. Сердце пациента, в такой ситуа- ции, заменяет насос. При использовании iLA речь идет о поставке кислорода без каких-либо дополниетльных технических устройств. Площадь поверхности мембраны достигает 1,3 кв. м., ее характеризует низкое сопротивление , по отношению к потоку крови. В связи с созданием подобной мембраны из Poly-(-4-methyl-1-penten) появилась возможность поддерживать ток крови за счет разницы давления около 70 мм.рт.ст ( разница между давлением в бедренной артерии и вене ) . Основным требованием является стабильное кровообращение со средним артериальным давлением минимум 70 мм.рт.ст. и потоком крови около 1,5 л/ мин.
После введение катетеров ( диаметр 13-17 Fr) система заполняется кристаллоидами и гепарином – 5000 I.E., после этого организуется непрерывный доступ кислорода до 12 л/мин. При постоянном использовании системы необходима непрерывная инфузия гепарина – 200-600 I.E / час, для контроля за свертывающей системой крови рекомендуется использовать РТТ не менее 50 сек.
В американском военном госпитале атрерия и вена были катетеризированы и система успешно подключена к пациенту. Приводим лабораторные иссследования – газы артериальной крови до и после подключения iLA , в скобках параметры после применения экстракорпоральной оксигенации--
FIO2 1,0 (0,85) ; PaO2 (mmHg.) 40 ( 90,1) ; SaO2 (%) 77 ( 92) ; PaCO“ (mm Hg.) 58 ( 36,9) ; PEEP (cm Hg.) 15 ( 13) ; AF / Min 28 ( 26) ; V Tid. ( ml) 400 ( 390) ; MV ( L/ Min) 11,2 ( 10,1) ; Pinsp ( cm. H2O) 38 (32).