Отравление анаприлином

Недано был случай отравления анаприлином.Девушка 20 лет, со слов 8 таблеток по 40 мг.,в комбинации с алкоголем.Больная осталась жива.Пожалуйста прокоментируйте целесообразность введения атропина . ад50.Вводился адреналин капельно.

При отравлении анаприлином из лекарственных средств используются антидотная терапия (орципреналин, он же - алупент) и инотропы (допамин, добутрекс, норадреналин).
Атропин и артериальная гипотензия - это сочетание мне не понятно.Обоснуйте свое назначение.

Алупента давно нет. Адреналин при отравлении бета-блокаторами вводить нежелательно, т.к. он стимулирует как альфа-, так и бета-адренорецепторы, в условиях блокады бета-рецепторов проявляются только альфа-адреномиметические эффекты. Для коррекции брадикардии при отравлении бета-блокаторами можно применить атропин.
Видела женщину 40 с небольшим лет, которая скушала около 10 таблеток анаприлина (по 40 мг) с суицидными намерениями. Так вот, у нее был тяжелейший бронхоспазм, причем со стороны ССС нарушений проводимости и артериальной гипотонии не было. Легочной хрони никакой у нее нету.
А другая мадам (правда, пьяненькая) скушала всего 20 мг (тахикардию решила полечить по совету знакомой) и выдала коллапс. Вот такая разная клиника.

Орципреналин- в идеале, но далеко не везде он есть. Дофамин и иже с ними прогрессирующую AV-блокаду не остановят и не задержат, поэтому атропин здесь вполне обоснован. Артериальная гипотензия при отравлениях бета- блокаторами, особенно в сочетании с алкоголем или фенотиазинами (наиболее распространенные варианты) весьма частое явление, часто удается купировать коррекцией брадикардии и дофамином. Адреналин (или мезатон) капельно- по бедности. Глюкокортикоиды имеют свой перечень показаний, в.т.ч. и при ОО.
Т.к. препарат может вызывать синусовую брадикардию при ЧСС ниже 60-атропин,можно кстати если есть еще и глюкагон использовать(активирует аденилатциклазу в клетках синусового узла)При нетяжелых отравлениях можно использовать В-адреномиметики.Дофамин-стимулирует В1 и В2 рецепторы,высвобождая норадреналин из пресинаптических окончаний.
Общая схема кажется такая: подозрение на отравление В-блок.(ЧССменеее60,АДниже100 например) АТРОПИН 0.5мг в вену,инфуз.терапия 500-1000. Если нет эффекта-глюкагон в вену 2-5мг болюсно,поддерж.доза 2-5мг/час-изадрин 1-5мг/час через дозатор есессно,адреналин 0.5-10мг/час опять же дозатор,селективные ингибиторы фосфодиэстеразы(амринон). Если нет эффекта и появились признаки шока:ЗВАТЬ КАРДОВ И ЗАВОДИТЬ СТИМУЛЯТОР.+ проведение детоксикационной гемосорбции Схема конечно не совсем для линии но все же
Самое главное не забывать, что это очень коварные отравления. Остановка сердца может наступить прямо среди "ясного неба". Особенно бойтесь молодых миниатюрных девиц! Эти могут пококетничать с доктором, пошутить, все у них хорошо, отвернешься на секунду – БАЦ остановилась! И фигушки такую остановку заведешь! Дважды имел дело с прокуратурой, и оба раза по поводу смертей от отравления В-блокаторами. Кстати, на сайте была интересная статья по поводу случая с подобным отравлением, кажется называлась "Спустить во двор и расстрелять", поищите, очень поучительно.

По Скорой:
А. В/в катетер, начать инфузионную терапию.
Б. Начать инфузию инотропов. Лучше всего начать с дофамина Дофамина, через шприцевой дозатор, если его нет, то просто наладить 2-ю капельницу через резинку первой и регулировать каплю по А/Д.
В. Атропин – вводить! Нарастание AV блокады, как правильно заметил коллега с берегов Невы – PapaDoc, больше ни как не остановить. Кстати и атропин можно вкачать в банку с Дофамином.
Г. Тут еще и желудок промыть надо, ввести энтеросорбент и слабительные. Но в промывании желудка есть один коварный момент. Не редко, сразу после промывания, отмечается временное ухудшение состояния больного. Многие из вас это видели на примере психотропных отравлений, когда после промывания сопорозный больной "загружается" до комы. С чем это связано? Наверное остатки вещества в желудке лучше растворяются и быстрее всасываются, а промыть бОльшим количеством воды в условиях СМП достаточно проблематично. Но промыть надо. Потому перед промыванием скорость инфузии Дофамина и Атропина лучше увеличить.
Д. Перед тем как пуститься в путь-дорожку, о-о-очень рекомендую ввести гормоны (тем более если давление ниже 90).
Е. Что касается Орципреналина и Глюкагона – очень хорошо, но лично я эти препараты у нас в последний раз видел лет 7-8 назад. Если у вас есть вводите.

2Paramedik33. Конечно все правильно, Комрад! Только я бы не стал сразу лезть с Адреналином. И еще, проведение детоксикационной (а какая она еще бывает?) гемосорбции в состоянии шока возможно только в учебниках, а в реальной жизни на 1-3-й минуте процедуры – коллапс с остановкой "мотора". Одним из абсолютных противопоказаний к проведению экстракорпоральных методов детоксикации является шок и ОССН, кроме гемофильтрации с адекватным возмещением. А кардиостимулятор – это да, это нужное дело.

Надо вообще сказать,помня про"коварство" отравления,что даже легкая степень,т.е. без брадикардии и гипотензии,особенно дети должны по идее наблюдаться до 12часов в токс.реанимации.Также следует помнить,что на субтоксических дозах развитие гипотензии опережает развитие брадикардии. И еще,хорошо когда есть четкий анамнез,а если его нет.Больной например в коме(не дай бог с кардиогенным шоком),а это бывает достаточно часто,то тогда речь идет о действии по протоколу отравление кардиотропыми средствами с хрононегативным действием,в принципе общий протокол описан выше.Есессно в помощь медиаторные синдромы. А если уж совсем вдаваться в подробности, то действия на липидорастворимых и водорастворимых В-блокаторах несколько различаются. Кстати в дополнение к прошлым постам: если есть данные за отравление соталолом,то на ЭКГ-удлинение QT,мжет возникнуть желуд.тахикардия с переходом в фибрилляцию.Так что дефибрилятор наготове должеОн быть. 2Dr.ne SMP предлагаю выделить токсикологию отдельной темой на форуме
Цитата(pozharsky)
Квесчен для Dr.neSMP - А при брадикардии+бронхоспазм при отравлении бета-блокаторами насколько эффективен эуфиллин?


Мало эффективен! В условиях Скорой, я бы эуфиллин делать не стал. Во-первых механизм образования бронхоспазма не очень понятен и "спасительная" роль при этом эуфиллина не доказана (даже очень не доказана). Эта инъекция больше психологически успокаивает врача, нежели больного. Во-вторых, бронхоспазм чаще всего встречается у пожилых больных (ИМХО), у них кроме всего остального и своя сопутствующая патология – сердечно-легочные, атеросклеротические и т.д. и на этом фоне, при отравлении В-блокаторами, эуфиллин может потенцировать действие основного токсиканта и усугубить состояние больного. Так что в условиях Скорой я бы не стал делать эуфиллина. В замен – терапия описанная выше + повысить дозу вводимых гормонов + кислород в нос и до больнички. Конкретных статей по задаваемому вами вопросу я не встречал. Все, что сказал – личный опыт, могу и ошибаться.

Цитата(paramedik33)
Ну не знаю,гегемон столько говна жрет,что ИМХО,кажется обьемы приличные


Жрут-то они жрут, не в этом дело. Я имел ввиду объем интереса и задаваемых вопросов по токсикологии на форуме и объем актуальной информации для ДГЭ. Ну, что там – общие реанимационные мероприятия, промывание желудка, а информация по антидотам, кажется я тут на сайте уже встречал статью Ю.Н. Остапенко. Разве сравнить с неврологией, кардиологией или педиатрией?

Очень трудно найти. Я нашел такую цифру для атеналола – "наивысшая суточная доза" - 300 мг это 30 таблеток по 10 мг или 3-4 таб по 80.
А в чем огромная ценность этой информации? Что, если больной принял меньше этой дозы, но есть клиника отравления, то не лечим? Все эти токсические дозы имеют больше теоретическое, местами юридическое значение, чем практическое. На практике индивидуальный разброс этой самой дозы так велик, что он теряет свое значение.

Ваш покорный слуга в 1998 году похоронил пациентку 16 лет, которая перенервничала перед школьными экзаменами на золотую медаль и приняла 30 таблеток димедрола. Да, да 30 сранных таблеток димедрола - прямо на глазах судороги, пока провели реанимацию, поставили на ИВЛ – отек мозга и смерть через пару дней. Чистенькая, симпатичная девочка-отличница из очень приличной, интеллигентной семьи. Я этого случая не забуду до последнего вздоха своего.

И в тоже время, пару дежурств назад поступила махровая шизофреничка, которая с целью суицида приняла смесь финлепсина и лепонекса (всего 160 таблеток). Ну чего, полежала на аппаратном дыхании, очистили кишечник, сделали гемосорбцию, гастроэнтеросорбцию, потихонечку перевелась на вспомогательный режим ИВЛ, потом на самостоятельное дыхание, а там и глазки открыла в ясном и адекватном сознании. Даже пневмонией не отделалась.

К чему я рассказал эти две истории, к тому, что у каждого своя толерантность к тому или иному препарату, и свои токсические дозы. Ориентироваться надо по клинической картине отравления. Эта сама толерантность формируется из нескольких десятков факторов, возраст, какие хронические заболевания, какие препараты принимает постоянно, сочетание каких препаратов принял с целью отравления, сколько алкоголя, что ел в день отравления и т.д.

ПыСы Граф Юсупов вместе с собутыльниками, решили отравить Распутина. Предварительно не утруждая себя изучением труда "Клиническая токсикология" Лужникова и Костомаровой, пригласили к себе и угощали пищей, в которую подмешали цианистый калий. Распутин принял достаточно много пищи и достаточно высокую дозу цианистого калия, но ни в одном глазу. В чем дело? А в том, что угощали его в основном сладкой пищей, пирожными с кремом, а там глюкоза, а глюкоза действует как антидот при отравлениях цианидами. Поди да рассчитай токсическую дозу для Старца.

Пришлось его застрелить и утопить.

Извините, что торможу с ответами, уезжал.

Вот, что удалось нарыть в компе нашего консультативного центра, при помощи программы Poison - 2.

Атенолол:

Терапевтическая концентрация – 0,2 – 0,6 мкг/мл
Токсическая от 2 мкг/мл и выше.

Анаприлин:
Терапевтическая доза - 0,025 – 0,25 гр
Токсическая доза – 0,75 – 1 гр (одномоментно)
Кардиотоксическая – 1,5 – 2,0 гр (одномоментно)
Летальная – 2,0-2,5 и выше (одномоментно)

Только не спрашивайте, чем отличается токсическая доза от кардиотоксической при отравлениях Анаприлином - не знаю, постараюсь в ближайшее время выяснить у свЯтил.

Спасибо. Для компенсации отсутствующего токсикологического опыта очень даже пригодиться.
А другие препараты? Предлагаю для общего блага (раз имеется программа со столь красноречивым названием) скоропомощной братии составить такой список хотя бы для наиболее распространенных лекарств и отослать Admin`у для публикации в разделе "полезности".

отталкиваясь исключительно от механизма действия, мне не понятно, чем глюкокортикоиды (Вы, полагаю, их имели в виду) пускай и в повышенных дозировках могут качественно помочь при бронхоспазме в результате приёма бета-блокаторов. Бета2-адренорецепторы, если правильно помню - поднимать откровенно лень, при возбуждении расслабляют циркулярную мускулатуру брохов. Несложно понять, что при их блокаде развивается обратный эффект. Эуфиллин является блокатором аденозиновых рецепторов (1-го и/или 2-го типа - также на вскидку не вспомню), которые (1-й или 2-й тип: А1 или А2) при активации вызывают спазм бронхиальной мускулатуры. Соответственно, вроде как более логично применение при бронхоспазме на фоне бета-блокаторов именно эуфиллина, а не преднизолона, основной эффект которого - противовоспалительный, что в данном случае не коррелирует с лидирующим механизмом бронхообструкции - спазмом. Разумеется, введение гормонов не помешает, т.к. бета2-рецепторы есть и в тучных клетках, и при их блокаде данные клетки увеличивают выброс гистамина + глюкокортикоиды повышают уровень эндогенных катехоламинов (правда, наверняка незначительно), но данные механизмы бронхообструкции по меньшей мере вторичны, а возможно и не вносят вообще вклада в бронхобструкцию в результате приёма бета-блокаторов. Вышенаписанное не относится к пациентам с противопоказаниями к эуфиллину по причине заболеваний или непереносимости препарата.

Встретил в рекомендациях в данной теме норадреналин. Моё мнение - при скудном выборе лекарственных средств тогда лучше адреналин, т.к. у него (в отличие от НА) стимуляция бета-рецепторов более выражена.

Все, что вы пишите совершенно верно! НО.

Эуфиллин. В реальной токсикологической жизни снять бронхоспазм, при отравлении В-блокаторами эуфиллином, не удается (или бывает очень сложно), не могу точно сказать почему. Скорее всего, в медицине запредельных дозировок начинают действовать другие законы. И снять бронхоспазм, вызванный сверхдозой одного препарата, терапевтическими дозами препарата противоположного действия, не всегда удается. А если повысить дозу эуфиллина? Тут не надо забывать, что он еще работает как периферический вазодилятатор. А это, на фоне нестабильной гемодинамики, вызванной отравлением В-блокаторами, может сработать как дополнение к основному яду.

Адреналин. Все, кто работает в АиР, согласятся, что адреналин это последняя ампула за которую хватаешься при спасении. Всегда лучше начинать с последовательности Дофамин – Норадреналин – Адреналин. Организм, почувствовавший вкус адреналина, с большой неохотой перескакивает на норадреналин и, тем более, Дофамин. Конечно, адреналин хорош, если не думать о дальнейшей терапии в стационаре. Но известно, что адреналин снижает кровоснабжение внутренних органов, резко снижает диурез и кишечную перистальтику. И что я имею уже в стационаре?
- нестабильная гемодинамика – экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, гемодализ) не провести. Просто рухнет давление на первых же минутах процедуры, несмотря на вводимый Адреналин.
- резко снижен диурез – форсированного диуреза не провести.
- снижена перистальтика – кишечного лаважа не провести.
А ведь моя задача №1 вывести яд из огранизма. Как мне это сделать? Один выход – постепенно снижая дозы Ареналина, переходить на Дофамин и начинать детоксикацию. А это не ток просто как кажется. Так что вводить адреналин лучше только в крайних случаях.

Гормоны. Это не только противовоспалительные препараты, это в первую очередь мембранопротекторы. Я не говорил, что гормонами мы снимаем бронхоспазм. Ведь что происходит на фоне бронхоспазма + нестабильной гемодинамики (гипотензии). С одной стороны недостаточное насыщение крови кислородом, а с другой застой и повышение давления по малому кругу. Тогда, на фоне нарастающей гипоксии, происходит дестабилизация мембран (в первую очередь гематоальвеолярной), и весь этот застой выливается в легкие – отек легких. Тоже происходит и в других тканях. Вся водичка из кровеносного русла через нарушенные (поврежденные гипотензией и гипоксией) мембраны уходит в ткани, туда же уходит вся ваша инфузия, развивается сгущение крови, которое на фоне и так уже нестабильной гемодинамики приводит к неминуемой катастрофе. На вскрытии у этих больных отмечается гипергидратация и набухание внутренних органов (в первую очередь мозга) с одной стороны и резкое сгущение крови с другой.
Так что гормонами мы не снимаем бронхоспазма, этим займутся в стационаре, максимум, что можно сделать по бронхоспазму – кислород в нос.
Введением гормонов
а. улучшаем микроциркуляцию
б. оксигенацию крови
в. За счет стабилизации мембран, удерживаем воду в кровеносном русле.