Деструктивная пневмония у детей

Доброго времени суток! Уважаемые мамы, подскажите приходилось ли вам сталкиваться с деструктивной пневмонией у детей? У кого есть информация или личный опыт лечения очень прошу поделитесь материалом. Заранее огромное спасибо

Деструктивная пневмония у детей сопровождается значительно более выраженной реакцией системного воспаления по сравнению с неосложненной пневмонией, что проявляется в более выраженном увеличение лабораторных показателей (лейкоциты, СОЭ, С-реактивный белок, АСТ) и более длительным разрешением клинической симптоматики. Летальность при деструктивной пневмонии у детей выше в 2 раза и более по сравнению с неосложненным течением пневмонии [3].
При выборе режима антибактериальной терапии абсцедирующей пневмонии необходимо учитывать возможную роль аэробных (S.aureus, K.pneumoniae) и анаэробных бактерий (табл. 2). Ранее в качестве средства стартовой терапии обычно рекомендовали бензилпенициллин. Однако следует учитывать, что препарат не активен в отношении K.pneumoniae, кроме того, большинство штаммов стафилококков в настоящее время устойчиво к бензилпенициллину. В литературе приводятся две работы, показывающие одинаковую клиническую эффективность бензилпенициллина и клиндамицина при аспирационной и деструктивной пневмонии [4, 5]. В то же время имеются сообщения о более низкой эффективности бензилпенициллина по сравнению с клиндамицином при абсцедирующей пневмонии, причем случаи неуспеха применения бензилпенициллина связаны с выделением резистентных штаммов Bacteroides spp. [6-8].
Клиндамицин и линкомицин проявляют высокую активность в отношении стафилококков и анаэробных бактерий и часто рассматриваются в качестве средств 1-го ряда при лечении абсцедирующей пневмонии. Однако в последние годы отмечен рост устойчивости анаэробов группы Bacteroides fragilis к линкозамидам. В последних работах приводятся данные об увеличении в европейских странах устойчивости грамотрицательных анаэробов к клиндамицину до 17-20% и выше [9-11]. Кроме того, линкозамиды не активны в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов (K.pneumoniae и др.). В связи с этим в настоящее время линкозамиды, по всей видимости, не могут рассматриваться как адекватные средства лечения деструктивной пневмонии, по крайней мере в режиме монотерапии.
Метронидазол обладает высокой активностью в отношении всех анаэробов, но не действует на аэробные бактерии, поэтому может назначаться только в комбинации с другими средствами. Показано, что эффективность метронидазола в монотерапии при анаэробных легочных инфекциях уступает клиндамицину [12].
Наиболее сбалансированным действием на аэробные и анаэробные микроорганизмы, вызывающие деструктивную и абсцедирующую пневмонию, обладают ингибиторозащищенные пенициллины, которые в настоящее время могут рассматриваться в качестве оптимальных средств эмпирической монотерапии [13]. Амоксициллин/клавуланат обладает высокой активностью против золотистого стафилококка, причем практически все штаммы сохраняют чувствительность, так как частота внебольничных штаммов метициллинорезистентных стафилококков незначительна. Также хорошую активность препарат проявляет в отношении клебсиеллы, причем для внебольничных штаммов (в отличие от нозокомиальных) не характерна устойчивость к ингибиторозащищенным пенициллинам за счет продукции хромосомных b-лактамаз класса С или плазмидных b-лактамаз расширенного спектра. В последнем многоцентровом исследовании чувствительности анаэробных микроорганизмов, выделенных в Европе и США, показано, что амоксициллин/клавуланат является одним из наиболее активных антибиотиков: значения МПК90 амоксициллина/клавуланата для Bacteroides fragilis, Prevotella spp., Fusobacterium nucleatum, PeptoStreptococcus anaerobicus, P.micros, P.magna составили 4, 1, 0,25, 8, 0,5 и 0,5 мкг/мл соответственно, а процент чувствительных штаммов составил 84% для P.anaerobicus, 95% для B.fragilis и 100% для других анаэробов [9]. В другом исследовании частота устойчивых штаммов анаэробов к амоксициллину/клавуланату не превышала 2% [10].
Высокая надежность амоксициллина/клавуланата в качестве средства стартовой эмпирической терапии осложненной пневмонии показана в клинических исследованиях. Применение амоксициллина/клавуланата (по 2,4 г 3 раза в сутки внутривенно с последующим применением внутрь) привело к излечению всех 40 исследованных пациентов с некротизирующей пневмонией или абсцессом легкого [14]. В другом многоцентровом исследовании назначение амоксициллина/клавуланата в ступенчатом режиме (внутривенно по 1,2 г 4 раза в сутки, затем внутрь по 1 г 2 раза в сутки) 57 пациентам с внебольничной пневмонией, осложненной абсцессом легких, сопровождалось клиническим излечением в 52 (91%) случаях [15]. В крупном многоцентровом исследовании показана равная клиническая эффективность амоксициллина/клавуланата и цефтриаксона при тяжелой внебольничной пневмонии тяжелого, в том числе осложненного течения, причем эффект препаратов также был хороший в случае выделения штаммов S.pneumoniae, устойчивых к пенициллину и/или цефалоспоринам [16].
Такой же высокой активностью в отношении наиболее значимых аэробных и анаэробных микроорганизмов, вызывающих деструктивную пневмонию, обладают другие ингибиторозащищенные b-лактамы (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам), однако клинические данные по эффективности этих режимов терапии ограничены. Имеется сообщение об одинаковой эффективности ампициллина/сульбактама и клиндамицина в сочетании с цефалоспорином II или III поколения при аспирационной и абсцедирующей пневмонии, хотя клиническая эффективность обоих режимов терапии оказалась не очень высокой - 67,5 и 63,5% соответственно [17]. Потенциально цефоперазон/сульбактам может уступать ингибиторозащищенным пенициллинам из-за невысокой природной активности цефоперазона против стафилококков по сравнению с аминопенициллинами.
Цефалоспорины III-IV поколения обладают высокой активностью против грамотрицательных бактерий, в то же время природная антистафилококковая активность у препаратов III поколения не очень высокая, что может объяснять неуспех лечения этими антибиотиками. По всей видимости, при деструктивной пневмонии предпочтение следует отдавать препарату IV поколения цефалоспоринов цефепиму, обладающему более высокой антистафилококковой активностью in vitro. Большинство штаммов анаэробов устойчиво к цефалоспориновым антибиотикам, поэтому их следует сочетать с клиндамицином или метронидазолом.
Исходя из данных in vitro, наиболее высокой активностью против возбудителей абсцедирующей пневмонии обладают карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем). Все внебольничные штаммы грамотрицательных бактерий чувствительны к этим препаратам, устойчивость среди анаэробов не превышает 1% [9-11].
Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) наряду с высокой активностью против грамотрицательных бактерий характеризуются лишь умеренной активностью против стафилококков и пневмококков, что вместе с низкой антианаэробной активностью ограничивает их значение при осложненной пневмонии. Новые фторхинолоны - левофлоксацин и моксифлоксацин - отличаются существенно более высокой активностью против грамположительных бактерий, однако антианаэробная активность у них разная: у левофлоксацина появляется умеренная активность против некоторых анаэробов, однако частота выделения устойчивых штаммов примерно такая же, как у клиндамицина - от 12 до 28% [9, 11]; моксифлоксацин - единственный из фторхинолонов, проявляющий высокую активность против анаэробов, причем по активности он уступал только карбапенемам и ингибиторозащищенным пенициллинам и частота устойчивых штаммов не превышала 5% [18, 19]. Диапазон МПК90 моксифлоксацина для большинства анаэробов составил 0,25-2 мкг/мл [20]. Таким образом, новые фторхинолоны потенциально эффективны при осложненной пневмонии и могут назначаться в качестве альтернативных средств, причем моксифлоксацин - в режиме монотетерапии, левофлоксацин - в комбинации с метронидазолом.